Konduri说,免疫疗法和化疗联合治疗是NSCLC治疗的新标准

医学博士Kartik Konduri最近谈到了他在治疗非小细胞肺癌患者时所做的治疗考虑和决定.

科杜里是贝勒大学医学中心胸癌研究和治疗中心的医学主任,他在一次有针对性的基于案例的同侪观点演讲中解释了他基于两个案例场景的治疗决定.

Kartik Konduri,MD

Kartik Konduri,MD

Kartik Konduri,MD,最近谈到了他在治疗非小细胞肺癌(NSCLC)患者时所做的治疗考虑和决定。科杜里,贝勒大学医学中心胸癌研究和治疗中心医学主任,解释了他基于2个病例场景的治疗决定,在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点演示中。

病例1

一位63岁的男性因间歇性咳嗽和劳累呼吸困难而向他的初级保健医生介绍。他过去的病史显示高脂血症,辛伐他汀(Zocor)治疗良好;甲状腺功能减退,左旋甲状腺素(syntroid)治疗良好;慢性阻塞性肺疾病,吸入器治疗。他有40包年的吸烟史,但最近戒烟了。体格检查显示他有间歇性喘息,但心电图表现为1。他的肌酐清除率在正常范围内。

胸片显示右肺上叶混浊,胸部CT显示右肺上叶有一个3.1cm的棘状肿块,右纵隔淋巴结肿大2个,大小分别为1.5cm和1.7cm;发现中度肺气肿。PET证实的肺损伤和纵隔淋巴结病变,无远处转移的迹象。他的脑部核磁共振呈阴性。

经支气管肺活检和淋巴结取样的支气管镜检查显示4R和7号站的腺癌呈阳性;4L级为阴性。已知的驱动突变基因检测为阴性。他是用T2aN2M0分期的,IIIa分期。

你对这个病人的一般印象如何

这是一个63岁的病人,肺部有肿块,纵隔有几个淋巴结。这并不少见,我们经常看到这种情况。这些病人大多有长期吸烟史。患者处于良好的功能状态,这使我们能够以最积极的措施治疗这类患者。所以这是一个符合我们在普通人群中看到的情况的病人,我经常看到它。

治疗的选择是什么

直到最近,在基于小块数据的不同治疗方面,III期肺癌的治疗一直是一个挑战。没有多少大型随机试验被做过。在过去,III期患者接受诱导化疗,然后根据一些较小的试验进行手术治疗,

,然后一个较大的组间试验表明,化疗和放疗同时进行再手术是有益的。这种益处似乎仅限于一小部分患者,他们在一项非计划的探索性分析中被评估,以表明肺叶切除术可以改善化疗后的预后。然而,三期肺癌和大容量纵隔疾病患者的治疗标准是化疗和放疗,同时给予明确的治疗目的。在一些机构中,小容量纵隔疾病的[患者]在手术后接受化疗和放疗。

随着太平洋试验数据的出现,这种情况已经改变。1现在任何机构都常规使用化疗和放疗,然后进行巩固免疫治疗像这样的病人。

太平洋试验进行得很好。他们允许三期疾病患者接受放疗化疗,至少2个周期的铂类化疗。该试验允许不同类型的治疗,意识到没有一种特定类型的化疗方案是给每个人在第三期非小细胞肺癌。在化疗结束后的1-6周内,患者被随机分为杜瓦卢单抗(Imfinzi)组和安慰剂组acebo为2:1,

共治疗12个月。这些病人应该在化疗结束后病情稳定或好转。当然,他们也收集了可选的组织来寻找生物标记物,包括PD-L1状态。这项研究还包括一小部分egfrm突变患者。

主要终点是无进展生存率(PFS)和总生存率(OS)。他们报告了PFS并发布了它,但是操作系统的数据还没有报告。尽管最近发布了一些信息,说明操作系统端点也已满足。我们正在等待有关操作系统好处的具体细节。在这样的试验中看到OS益处的确认总是很好的,这也证实了我们的做法的改变。

根据纵隔疾病和肺气肿的程度,病人的癌症被认为是不能手术的,他被转介考虑同时进行化疗和放疗。他接受顺铂/依托泊苷治疗,同时接受胸部放射治疗。

随访影像显示部分反应,原发性和淋巴结病变缩小。

在接受化疗和放射治疗后,您对该患者的一般印象如何

看起来病人接受了评估,他们在纵隔发现了几个淋巴结。病人接受了被认为是标准疗法的顺铂/依托泊苷,同时接受放射治疗。他对原发性疾病和淋巴结有部分反应和缩小。这正是我们所希望和期望的,患者在开始诱导化疗和放疗方案后没有进展性疾病。

目前,这是我们尝试额外治疗的地方。正如我之前提到的,一些机构,根据纵隔疾病的数量,可能已经或可能还在做手术。但这是少数,尤其是有大容量纵隔疾病的患者。如果患者反应良好,化疗/放疗的不良反应(AEs)已得到解决,我们中的许多人现在将给予为期一年的维持性免疫治疗。

此时,只有一种免疫治疗选择,即根据FDA的批准,durvalumab。其他免疫疗法均未在大型试验环境中进行过研究。

病例2

一名59岁的白人男子出现胸痛、咳嗽和呼吸困难症状。他过去的病史显示高血压、钙通道阻滞剂和骨关节炎。他曾是一名吸烟者,有10年的吸烟史。

胸部和腹部的CT显示左下叶有一个9厘米长的棘状肿块,左半胸有一个房性胸腔积液,弥漫性肝结节,右肾上腺转移。PET/CT显示左肺肿块、胸膜、肝脏和右肾上腺摄取18F-FDG。他的脑部核磁共振成像对颅内转移呈阴性。

他的体格检查发现左肺底部呼吸音降低;没有肝脏肿大,心电图表现状态为1。胸膜液细胞病理检查为恶性。肝脏病变的图像引导活检显示肺低分化腺癌。

在分子检测方面,下一代测序(NGS)为阴性的forEGFR、ROS1、BRAF、ALKgene重排、MET和her2。他的免疫组化显示2%的细胞中有PD-L1的表达。

你对这个病例的一般印象如何

这个病人肺部有一个很大的肿块,已经做了确认转移性疾病的检查。metasta的发现包括胸膜、肝脏和右肾上腺的ses。这些是肺癌转移的常见部位。我们经常做PET扫描和脑部MRIs来进行分期检查。看到这种类型的表现是很常见的。

对于这样的病人,你会做什么类型的分子测试

问题是是否有可能对患者进行有效的靶向治疗。在这个评估中,下一代靶向治疗的测序被进行。许多新的靶点现在也正在通过NGS测试进行评估;其中一些包括TRK、再融合和突变等。此外,正如在本例中所做的那样,对PD-L1表达的评估是我认为的护理标准。这个病人场景是我们在现实生活中看到的。

这个病人的治疗目标是什么尽管我们有令人兴奋的新疗法,包括分子和免疫疗法,不幸的是,治愈所有疾病的目标尚未实现。目前,我们的目标是使这种疾病更为慢性,在这种情况下,我们可以通过选择适当的定向治疗来帮助提高患者的生存率、生活质量和功能。

该患者有哪些治疗选择

该患者的分子标记为阴性;显著突出的是egfr、ROS1、BRAF和lkgene重排。不幸的是,当检测没有显示靶点时,分子治疗对人是不利的。

这个病人有2%的PD-L1肿瘤比例评分。这个表达式被认为是低的。任何超过1%的PD-L1都被认为是阳性,但不是强阳性(大于50%)。

在这种情况下,我们需要考虑使用化疗和免疫疗法的某种形式的治疗,考虑到最近发表的最新数据。

什么是否有一些数据支持这一决定?

KEYNOTE-189是一项做得非常好的试验。2这是一项利用转移性非均匀非小细胞肺癌IV期疾病患者的III期试验。他们不允许有阳性的病人。这是一项前线试验。

是一种培美曲塞/铂为基础的双重化疗药物,用于治疗功能状态良好的转移性非均质非小细胞肺癌患者。这就是他们使用的药物,卡铂或顺铂,以及培美曲塞。然后,他们将化疗与培美曲单抗(Keytruda)联合用于研究组,而安慰剂用于观察组。

患者被允许继续维持培美曲塞。对于研究组,培美曲塞与培溴利珠单抗合用。观察组只服用培美曲塞和安慰剂。pembrolizumab可用于观察臂上仅服用培美曲塞的患者。

主要终点对OS和PFS是稳健的。他们对PD-L1表达低于1%或高于1%的患者进行分层。

这项研究是根据先前的II期试验设计的,该试验显示了前景,KEYNOTE-021。这是一个小得多的研究。因此,第三阶段试验为较小的第二阶段研究的结果提供了证据和确认。

如果这个病人进展了,你会选择什么样的二线治疗

这是我们许多人目前面临的挑战。在使用了我们所有有效的治疗方法之后,我们确实担心一个人以后会使用什么。很多时候,我们不得不求助于标准的化学疗法,可能是紫杉烷或吉西他滨为主的治疗。在这种情况下,临床试验将具有很高的实用性。我们知道的更多我们的目标和免疫治疗,许多其他令人兴奋的临床试验正在成为可能。找到这样一种治疗方法可能是最适合我们许多患者的。

对于非小细胞肺癌的免疫治疗有什么额外的数据让你兴奋吗

免疫疗法结合化疗现已成为一种标准的治疗方法,不仅适用于转移性非均匀性NSCLC,也适用于鳞状细胞NSCLC。这是基于2018年ASCO年会上发表的KEYNOTE-407的最新数据。

我认为这是一个激动人心的时刻,我们为可能获得显著益处的患者提供了更新更好的选择,即使他们的肿瘤PD-L1表达不强。我们知道强PD-L1是从这些药物中获益的标志物。KEYNOTE-042的一些数据表明,使用单一药物pembrolizumab,低PD L1表达的患者可能受益。3本试验有一些注意事项,近50%的患者的PD-L1表达高于或等于50%,这可能使整体结果出现偏差。

的结论是,更多PD-L1表达不强的转移性NSCLC患者在联合化疗时可以获得免疫治疗的资格。III期患者在化疗后可能受益于免疫治疗。这可能会改善非小细胞肺癌患者的预后。

参考文献:

Antonia SJ,Villegas A,Daniel D等;太平洋研究人员。三期非小细胞肺癌放化疗后的杜瓦卢单抗。英国医学杂志。2017;337(20):1919-1929。doi:10.1056/NEJMoa1709937。甘地·L,罗德格·艾库特,盖兹·阿布鲁·D,盖吉尔·S等。KEYNOTE-189:彭布罗珠单抗(pembro)或安慰剂加培美曲塞(pem)和铂作为转移性NSCLC一线治疗的3期随机、双盲研究。会议地点:2018年美国癌症研究协会年会;2018年4月14-18日;伊利诺伊州芝加哥。摘要CT075。Lopes G、Wu YL、Kudaba I等。Pembrolizumab(pembro)与铂类化疗(chemo)作为晚期/转移性非小细胞肺癌的一线治疗,PD-L1肿瘤比例评分(TPS)≥1%:开放标签,第3阶段KEYNOTE-042研究。临床肿瘤学杂志,2018;36(增刊;Abst-LBA4)。Paz Ares LG、Luft A、Tafreshi A等。卡铂紫杉醇/nap紫杉醇(化疗)联合或不联合培溴珠单抗(培溴珠单抗)治疗转移性鳞状细胞癌(NSCLC)患者的第3阶段研究。临床肿瘤学杂志。2018;36(补充;第105条)

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