Joyce A.
O’Shaughnessy，医学博士，在最近的一次有针对性的肿瘤学基于病例的同侪视角的活动中，带领一组医生讨论了可能影响未来三阴性乳腺癌患者治疗选择的新数据.
Joyce A.O Shaughnessy，医学博士
Joyce A.O Shaughnessy，医学博士
Joyce A.O&rsquo；Shaughnessy，医学博士，带领一组医生参加了最近一次针对肿瘤的基于病例的同行观点的活动，讨论可能影响未来三阴性乳腺癌（TNBC）患者治疗方案的新数据。O&rsquo；Shaughnessy，美国肿瘤网络贝勒查尔斯萨蒙斯癌症中心乳腺癌预防研究主席和乳腺癌研究联合主席，根据转移性TNBC患者的情况解释这些新出现的治疗方案。
病例
绝经后55岁的非裔美国妇女在2年前发现右乳腺肿块后首次被诊断为乳腺癌。她和两个十几岁的孩子在一起。影像学表现怀疑右乳腺和右腋窝淋巴结受累的多灶性疾病（最大2.5cm）。超声引导下穿刺活检的病理结果显示组织学分级为3级的浸润性导管癌。她的激素受体状态为雌激素受体阴性，孕激素受体阴性，HER2阴性（免疫组化，0）。淋巴结细针抽吸显示乳腺癌。她的BRCA1/2检测结果为阴性。患者接受乳房切除术后立即重建；20个淋巴结中有2个呈阳性。手术分期为T2pN1M0。手术后，她接受了多柔比星/环磷酰胺辅助治疗，随后服用紫杉醇（12周）；尽管出现了严重的腹泻和化疗引起的恶心呕吐，她还是成功地完成了化疗。在18个月的常规随访中，患者报告咳嗽和腹痛恶化。影像学显示右肺有3个病灶（<2cm）和几个肝脏病灶。活检证实转移性TNBC。
靶向肿瘤&trade；：在开始一线治疗之前，您会等待分子检测结果回来吗
O&rsquo；SHAUGHNESSY：我认为最好是等待，因为问题是，如果你先进行一些化疗，你会改变肿瘤的微环境吗
有一个叫做GeparNuevo试验的术前研究，它在TNBC.1中，他们用抗PD-L1抑制剂durvalumab（Imfinzi）进行化疗，而仅仅用[nab紫杉醇（Abraxane）进行化疗。但也有第三只手臂。他们先和杜瓦卢马布进行了两周的磨合。然后他们进来了，他们让杜瓦卢玛继续下去，并加上了化疗。化疗加用或减用杜瓦卢单抗的病理完全反应[pCR]差异较小。但是，当你给杜瓦卢单抗2周，启动免疫系统，它是一个很大的差异，就像20%的差异[61.0%对41.4%]。这很奇怪。
所以现在他们正在重做。所以现在阿斯利康打算先用杜瓦鲁单抗治疗PD-L1，然后再进行化疗。所以我想我可能不会在不知道（测试结果）的情况下开始，因为（这些患者）如果PD-L1阴性就不会受益。我不想给他们带来不利的影响，使他们可能得不到好处。所以我会亲自等待。
对于这样的病人，目前有哪些治疗选择
到目前为止，我们还没有任何一线产品比其他产品更受欢迎，所以我们没有任何生存优势。所以选第一行，对吧？我是说，国家癌症综合网络（NCCN）说的是序贯单药，你知道，因为你还不如减少毒性。除非有人病得很重，我们得给他们双打。但我们没有生存优势。但是现在我们已经有了阿替唑仑单抗和纳布紫杉醇（由NCCN推荐）用于PD-L1阳性组有许多临床试验正在进行中。僵局131[NCT 03125902]可能在圣安东尼奥[乳腺癌研讨会]上[提出]。紫杉醇加/减阿替唑单抗治疗[ITT]和PD-L1阳性组。我们在等待我们不知道，这可能是在圣安东尼奥举行的；他们在等待[更多的进展]活动。基调-355试验[NCT 02819518]，在一线TNBC。医生的选择是紫杉醇，nab紫杉醇，或吉西他滨/卡铂，加/减彭布罗珠单抗。我们正在等待试验的结果。
僵局130试验[发表在]新英格兰医学杂志上；我们都看到了这一点。[在]ITT组中，他们进行PD-L1检测，然后对患者进行分层。我们不知道（病人）是否PD-L1阳性，直到他们根据PD-L1的状态分层。[他们还根据]肝转移瘤（是/否）和先前的紫杉醇（是/否）对试验中的患者进行了分层。患者每周服用纳布紫杉醇，每2周服用阿替唑单抗。ITT和PD-L1阳性人群的主要终点是无进展生存率和总生存率。所以这真的是4个复合终点。
41%的乳腺癌PD-L1阳性。
在ITT人群中，[试验达到]显著性。在PFS中，阿替唑-shy；zumab只改善了1.7个月[7.2对5.5个月；HR，0.80；95%CI，0.69-0.92；P=0.002]。统计设计说，“除非你的ITT[组]中的PFS是阳性的，否则你不应该看PD-L1阳性[组]中的PFS。”
很好，它是阳性的，不明显，但在统计学上是不明显的。所以他们看了PD-L1阳性，你会发现你现在得到了2个半月的改善（在PFS中，7.5个月比5.0个月）。但是人力资源更好：它是0.62，所以它更好，它是显著的。所以情况有了一定的改善，但令人失望的是，在生存曲线上没有尾巴，就像你得了黑色素瘤一样，就像得了非小细胞肺癌一样，这让我们很难受。我们想要那条曲线上的尾巴。令人失望。
所以，他们在第二次生存期中期分析中研究了OS，你会发现两者之间有2个半月的差异[21.0对18.7个月；HR，0.86]，所以生存期略有改善，但没有统计学意义3（P=.077）。
所以统计计划说，“你不应该看看PD-L1阳性组的存活率，除非这是阳性的。“但是因为PFS只在PD-L1阳性组中，他们还是观察了。这让欧洲人很生气。他们不喜欢你不遵守规定。他们认为这样做是错误的。
PD-L1阳性人群的存活率[显示]OS的7个月改善[25.0对18.0个月；HR，0.71]，他们没有aPvalue，因为这是一种探索性的考虑。这是OS，但它只存在于PD-L1阳性蛋白中。也许在这条曲线上会有一个小尾巴我们要等着看我们需要更长时间的随访才能看到存活曲线上的尾巴。
就免疫相关问题而言，底线是在转移的情况下，你看不到高比例的危及生命的结肠炎，心肌炎、脑炎、肺炎或肝炎。你确实看到甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进，但你只看到一个低水平。我们仍然需要警惕1%或2%，但我们没有看到高水平；这在转移设置中不是一个大问题。
你建议根据PD-L1的表达选择治疗方法吗？您如何检测PD-L1阳性？”
这是来自欧洲肿瘤医学会2019年大会的新数据。22C3[PharmDx免疫组织化学分析]是用来选择PD-L1阳性患者的方法单用化疗或化疗；apy，然后用辅助性彭布罗珠单抗或安慰剂），这是针对新诊断的[有]第二或第三期TNBC的患者。6同样，他们被分层为PD-L1，但没有被选为PD-L1。在这里，化疗是carbopla；tin-AUC[浓度-时间曲线下面积]为1.5，所以在卡铂上稍亮，没有间断，而在每周紫杉醇中，AUC为5，接着是阿霉素和环磷酰胺，每3周一次，pembrolizumab每3周一次，而在安慰剂中。共一级终点、pCR和侵袭性事件自由生存[EFS]。
这是一个大的试验；它有1174名患者[包括在a]2:1随机分组中。
现在，一半和一半，大约57%，每周得到低剂量卡铂，40%得到重卡铂。
因为它使用22C3抗体，83%为PD-L1阳性。大约一半的淋巴结受累。临床上淋巴结阳性或阴性。
在pCR中的主要改善终点[在没有乳腺或淋巴结疾病的患者中]在pCR中[显示]13.6[百分点]的改善。无论你如何切片，无论PD-L1的状态如何，都有14%左右的年龄点改善。
PD-L1阳性的患者无论是否接受化疗或彭布罗珠单抗的pCR率都较高，而PD-L1阴性的患者的pCR率也不高。[患者刚接受4种化疗药物，他们的pCR率只有30%，但在PD-L1阴性人群中上升了18%（在加用培溴珠单抗治疗的患者中），仅为20%。在PD-L1阳性的人群中[有无培溴珠单抗化疗]有14个百分点的差异。
现在正在仔细观察pCR差异处的淋巴结状态。因此，在淋巴结阳性疾病中，20.6%（与培溴珠单抗的点差异）在pCR中得到绝对证实。现在我们都希望我们的淋巴结阳性患者的pCR增加20%，在临床淋巴结阴性人群中，
，由于免疫效应，在pCR中只有6.3%的差异，
看看卡铂。对于弱卡铂，AUC为1.5，安慰剂的pCR率为48%。当卡铂的AUC每3周增加5时，pCR率增加8%，为56%。问题是，这将是重叠的；ping置信区间。但48%对56%。但是delta，就检查点抑制剂的添加量而言，如果你在每周卡铂中添加检查点抑制剂，它可以弥补卡铂的不足，因为它在pCR中提高了18个百分点，而如果你给它添加了重卡铂，它在pCR中只提高了7.7个百分点。现在，这些是具有重叠置信区间的子集分析。
如果得到批准，每周给carbo；platin是可以的，因为pembrolizumab可以弥补。我个人会给它AUC 2，然后如果你不得不降低到1.5，就减少剂量，但是给一点额外的剂量。
EFS只有15.5个月的中位随访期[彭布罗利珠单抗组91.3%，化疗组85.3%，化疗组18个月]。只有9%的事件发生在计划的事件中，这些事件是重复发生的。很早的数据，但是这0.63小时让人印象深刻。
这里的安全配置是什么你得甲状腺功能减退，15%。你得甲亢，5%。这些将是永久性的。看起来甲状腺[效应]是永久性的。你会有严重的皮肤反应，5%。肾上腺功能不全，这将是永久性的，是2.7%，但不是所有的严重。可逆性肺炎1.9%，可逆性结肠炎1.8%，永久性垂体炎1.8%。甲状腺炎和肝炎都是可逆的。那就是毒性，tha这是价格，好吧。
你认为这种治疗方案会在不久的将来提供给病人吗
总结如下：pCR率提高了13.6个百分点；EFS的HR，早期随访为0.63。免疫，永久性终身免疫毒性。
这与PD-L1状态无关，这包括淋巴结阴性和淋巴结阳性患者。[患者]可能是Ⅱ期，可能是T2N0，然后进行这项试验；我们知道，如果是化疗，T2N0[患者]会表现良好。
，所以进退两难的是，FDA会对此做些什么？他们是否会根据这一短期的EFS后续行动给予加速审批，如果最终（积极）批准EFS，那么就给予全面审批？如果他们这样做了，NCCN会不会说FDA对它的子产品没有选择权？但是NCCN可以说，就像他们在亲和力试验中所做的那样，NCCN可以说，在佐剂试验中，用pertuzumab[Perjeta]来检测节点阳性。
[我想]FDA可能不会批准节点阳性，因为他们不喜欢子集分析。如果你没有达到主要的终点，你就没有得到批准。
，但是他们在克利奥帕特拉和僵局130中有生存数据[在那里的试验]只有在PD-L1阳性组，现在我们要说的是，为每个人批准。没有PD-L1，就没有我们不能充实的选择事实。
我希望他们能给我们一个加速的批准，这样我们就可以在等待的时候挑选并把它给我们的高风险患者。如果结果是正面的，我宁愿挽救一些生命，也不愿招致负面影响。如果结果是阴性，你会对人的内分泌造成一些损害。我宁愿挽救一些生命。如果我要在某件事上犯错，我宁愿错在没有失去某人的一边，因为我应该付出（某件事），但每个人都不一样。无论如何，他们会为我们决定的。
引用
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