医学博士雷切尔·桑伯恩最近讨论了她在治疗非小细胞肺癌患者时的治疗选择和考虑因素.
普罗维登斯癌症中心胸科肿瘤主任桑伯恩在一次有针对性的基于病例的同侪观点演讲中解释了她基于两个病例场景的治疗决定.
Rachel Sanborn，医学博士
Rachel Sanborn，医学博士
Rachel Sanborn，医学博士，最近讨论了治疗非小细胞肺癌（NSCLC）患者时的治疗选择和注意事项。普罗维登斯癌症中心胸科肿瘤主任桑伯恩解释了她的治疗决定，她基于两个病例场景，在一个目标肿瘤学的基于病例的同行观点的演讲中，
病例1
一个63岁的男人向他的初级保健医生呈现间歇性咳嗽和用力呼吸困难。他过去的病史显示高脂血症，辛伐他汀（Zocor）治疗良好；甲状腺功能减退，左旋甲状腺素（syntroid）治疗良好；慢性阻塞性肺疾病，吸入器治疗。他最近戒烟了，但有40包年的历史。医生检查显示间歇性喘息，其心电图表现为1。他的肌酐清除率在正常范围内
胸部CT显示右上叶有一个3.1厘米的棘状肿块和2个1.5厘米和1.7厘米的右纵隔淋巴结肿大；有中度肺气肿。后来PET证实了肺损伤和纵隔淋巴结病变，没有远处转移的迹象。他的脑部核磁共振呈阴性。
进行了肺功能测试，在1秒内显示了用力呼气量，为1.2；肺对一氧化碳的扩散能力为52%。经支气管镜肺活检和淋巴结取样显示4R和7号站有腺癌阳性结节；4L水平为阴性。他后来在第二季第二季第二集上演。基因检测对已知的驱动基因突变呈阴性。
根据纵隔疾病和肺气肿的程度，患者的癌症被认为无法手术，他被推荐考虑同时进行化疗和放疗。
你通常会要求对局部晚期肺癌进行基因检测吗
”
之前我下令对这些局部晚期肺癌患者进行基因检测。主要目标是筛选符合RTOG临床试验的患者，该试验根据EGFR/ALK重排将患者分配到靶向治疗。然后研究诱导靶向治疗，然后是明确的化疗放疗。因为这个原因，我之前下令进行基因检测。但是，除了寻找一个临床试验，而且这项研究现在已经结束了，我不要求进行基因检测，因为按照这些病人的护理标准，基因检测是不可行的。它不会影响到Ⅲ期肺癌的前期治疗。
治疗的选择是什么
”
在这种情况下，有多个淋巴结受累站，表现良好，不适合手术切除者，并发放射治疗将被视为首要的治疗标准。随后将杜瓦卢单抗作为免疫治疗进行巩固。
对于不同于我们在本幻灯片中介绍的患者，例如有单个纵隔淋巴结的患者或有其他可切除疾病的患者，则可以考虑新辅助化疗或新辅助化疗放疗。关于这一点，现有的数据争议更大。然后手术切除。这里介绍的是一个不可切除的病人的更清洁、直接的病例，其中同时进行的化学辐射被证明比连续的化学辐射方法有更好的生存结果。随后进行巩固免疫治疗。
他接受顺铂/依托泊苷治疗，同时接受胸部放射治疗，随访影像显示原发灶和淋巴结病灶缩小部分反应。
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患者是否需要进一步治疗
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患者耐受性好，给予金标准方案之一。他确实有一些反应，但太平洋试验并没有强制要求这样做。1这基本上是缺乏疾病进展。早期的扫描是为了确保病人没有进展或有早期肺炎类型的毒性。病人有一个良好的开端，但由于太平洋研究，他确实需要进一步的治疗。然后，他将转到杜瓦卢单抗（Imfinzi）巩固免疫治疗。在太平洋研究中，每2周服用一年10毫克的杜瓦鲁单抗。然后，在那之后，他们会进行监测。
你能根据太平洋研究进一步解释进一步治疗的理由吗
”
太平洋研究是一项随机的III期试验，评估那些在完成前期治疗标准后没有进展，但仍有良好表现的III期肺癌患者。然后，研究将这些患者随机分为两组，一组服用杜瓦卢单抗，为期12个月，另一组服用安慰剂。这是因为临床试验以外的护理标准不是进一步治疗，只是监测。在第三阶段的研究中，这是一个2:1的随机分组。
研究结果显示，接受杜瓦鲁单抗巩固免疫治疗的患者无进展生存率（PFS）有所改善。durvalumab组中位PFS为16.8个月，安慰剂组为5.6个月。这是一个显著的改善，也导致了12个月和18个月的PFS的改善。即使在18个月大时，接受巩固免疫治疗的患者的PFS仍为44%。接受安慰剂治疗的患者只有27%。这看起来是一个持续而持久的改进。
总体生存（OS）数据尚未呈现，但根据最近发布的一个版本，预计很快就会呈现，该版本称其OS端点已满足。我们将不得不看看这些数字是什么样子，但毫无疑问，PFS的改进是一件有希望的事情。PFS中的这种变化导致了durvalumab在合并设置中的批准，并在去年提出时改变了治疗标准。
合并设置中是否有支持免疫治疗的其他数据
”
这是一项非随机的II期试验，由Hoosier癌症研究网络（HCRN）进行。2这是在相同的环境下评估彭布罗利珠单抗（Keytruda）。在这项研究中，结构非常相似的是，接受预先同步标准化疗放射治疗的III期不能切除的NSCLC患者有资格加入。同样，在相同的成像时间内，那些没有疾病进展的患者可以参加研究，然后接受彭布罗珠单抗，这是每3周200毫克的平剂量，持续1年。
基本上，这是重复相同的方案，但着眼于不同的免疫治疗。他们有非常相似的纳入标准的研究和一个非常相似的分布的病人人口总体。在这项研究中，在这种情况下，彭布罗珠单抗转移疾病或死亡的时间为22.4个月。PFS为17个月。这与我们在太平洋试验中看到的PFS非常相似。操作系统尚未到达。
这两个测试如何相互比较
”
当他们看比较的时候，虽然你不能真正做一个完整的比较，就哪个代理可能更好或更差而言，是当你看研究的整体。在太平洋和HCRN试验之间，两者都有中位随访时间，HCRN研究实际上稍长。两项研究之间的转移性疾病或免疫治疗死亡的时间非常相似，因此没有明显的区别。PFS也是v可比性，包括12个月和18个月。这项研究并不一定只是改变了护理标准本身。同样，这是一项非随机的II期研究。但它所支持的是，可能有一个免疫治疗的概念，在巩固设置有效，这将不得不诞生与进一步的监测。
你如何跟踪这个病人
”
这有点争议，因为没有明确的证据表明病人是如何被跟踪的。如果你问不同的医生，他们可能都有一个稍微不同的计划。我们的机构通常在治疗结束后每3个月对患者进行一次临床检查，持续2年，每6个月进行一次CT扫描。到了第二年。然后，每6个月进行一次临床检查，每年进行一次CT扫描，直至第5年。
，之后，我们必须研究第二原发性恶性肿瘤的风险，以及是否考虑讨论每年低剂量筛查CT扫描的风险和益处，基于国家肺筛查试验（NLST）数据。3尽管如此，NLST试验排除了先前患有肺癌的患者。我们知道这是一个非常高的风险人群。
一些机构可能不太经常跟踪患者。没有一个临床试验可以指导我们，并建议一个特定的随访计划是最好的或改善结果。我们没有。因此，一般来说，随访是在先前临床试验的基础上进行的。
病例2
一名81岁男子出现咳嗽、呼吸困难、上背部疼痛和需要经常休息的疲劳症状。他过去的病史显示高胆固醇血症，用普伐他汀（普伐他汀）控制；高血压，用维拉帕米（维拉兰）控制；银屑病性关节炎，3年以上不治疗。他曾吸烟者，但身体活动，大多数星期打高尔夫球，心电图表现状态为1
。胸部CT显示左上叶有2.5厘米的实性肿块，左肺门和双侧纵隔淋巴结肿大，双侧肺小结节，最大8毫米。PET/CT显示肺肿块、左肺门及纵隔淋巴结、胸椎（T5/T6）均摄取18F-FDG，经支气管镜及支气管肺活检病理为Ⅲ级鳞状细胞癌，免疫组化染色显示PD-L1表达22C3，肿瘤比例评分65%。他被诊断为晚期鳞状非小细胞肺癌。
你对这个病人的一般印象如何
这是一个新诊断的转移性肺癌患者的标准表现。这个病人的问题给这个病例带来了更大的挑战，因为他有自身免疫性疾病的诊断。因此，自身免疫性疾病是稳定的，不需要治疗，但当我们思考如何在免疫治疗领域注意这一点时，它确实是一个因素，在过去，如果一个病人刚接受化疗，我们并不一定在意。
这是一个有转移性IV期疾病的良好表现状态的病人，并且病理证实有鳞状细胞癌。所以，这个病人在22C3测试中肿瘤比例得分较高，PD-L状态为65%。
你是不是经常检测新诊断病人的PD-L1表达
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“是。这是一个标准的护理测试，并且在最初的数据提出后已经有一段时间了，这表明单药培溴利珠单抗改善了PD-L高疾病患者的预后，而当培溴利珠单抗被预先批准时，PD-L低疾病患者的预后更好。我们在发病时常规检测PD-L1-exp的IV期疾病培溴珠单抗的母源性与化学免疫治疗。接受标准护理化疗的患者可以在病情进展时转服培溴珠单抗。此外，登记并不基于PD-L1的任何表达水平，因此无论肿瘤比例评分如何，这都允许患者。
研究表明，接受培溴珠单抗联合化疗的患者的OS有所改善。鳞状细胞肺癌患者的化疗免疫治疗中位生存期为16个月，而单纯化疗患者的中位生存期为11.3个月。这一优势在不同的亚组分析中得到了扩展。当他们观察肿瘤比例评分时，对于肿瘤比例评分高的患者和肿瘤比例评分低的患者，化疗联合培溴珠单抗的益处是存在的。PD-L1表达大于50%的患者，即使两组都有显著的生存率，也没有达到统计学意义。这是因为患者被允许交叉使用培溴珠单抗，在这种情况下，化疗组的疗效会比我们认为的标准对照组好得多。
目前是否还有其他免疫治疗药物正在研究中
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以类似的方式，inpower131试验是对鳞状非小细胞肺癌患者进行的一项类似的研究，他们当时正在评估阿替唑单抗（Tecentriq）的加入，一种抗PDL1治疗，与化疗相比。本研究将化疗臂分开，以评估紫杉醇与纳布紫杉醇联合阿替唑单抗是否存在差异。对照组为卡铂加纳布紫杉醇，
化疗后PFS有改善。PFS分别为6.3个月和5.6个月。这一益处在PD-L1表达的所有水平上都是一致的，尽管它在最低人群中失去了统计意义。在目前的分析中，操作系统没有达到显著性，但还有另一项分析有待观察曲线上的尾部是否最终分离并改善结果。我们确实看到一个改善，当一个头部到2年的标记与阿替唑单抗加上化疗。这是否足以说明，在这种人口环境下，人们会比彭布罗利祖马更兴奋，也许不会。但我们得看看数字是什么样子。
引用：
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