在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点项目中，Keith Stewart，MB，ChB，讨论了他对多发性骨髓瘤治疗的临床考虑，特别是考虑到2018年ASH年会的新数据，该年会可能很快到达临床.
Keith Stewart，MB，ChB
Keith Stewart，MB，ChB
在一个基于肿瘤酶的同行观点项目中，Keith Stewart，MB，ChB讨论了他对多发性骨髓瘤治疗的临床考虑，特别是根据2018年美国血液学会（ASH）年会的最新数据可能很快就要到诊所了。斯图尔特，梅奥诊所医学教授，根据两种情况解释了他在现场活动中的治疗决定。
情况1
一名77岁的白人男子向他的初级保健医生提出了疲劳的抱怨，他过去的病史后来显示，骨关节炎的活动受限。体格检查发现，他面色苍白，远端和近端指间关节肥大，握力差，肩关节两侧肿胀。此外，血常规显示贫血（血红蛋白[Hb]：10.2 g/dL）、高钙血症（校正血清钙[csCa]：12.9 mg/dL）和肌酐轻度升高（1.5 mg/dL），肌酐清除率（CrCl）为50 mL/min，患者被转介血液学作进一步评估。
以下实验室检查结果被认为是显著的：血红蛋白，10.3 g/dL；肌酐，1.3 mg/dL；肌酐，61 mg/dL；M-蛋白，1.4 g/dL；无lambda轻链，4.43 mg/dL；乳酸脱氢酶（LDH），186u/L；&beta；2微球蛋白（B2M），3.8 mcg/mL；骨髓活检显示有43%的浆细胞。此外，外周血涂片显示红细胞生成，荧光原位杂交（FISH）检测显示t（14；16）。他被诊断为高风险的多发性骨髓瘤，诊断时ECOG表现状态为1。
靶向肿瘤：该患者有哪些治疗方案，您会认真考虑哪些方案
”
Stewart：有一些市场研究表明，对于老年患者有几种选择。50%的患者接受双重治疗，主要是利奈度胺和地塞米松（Rd），约50%接受三重治疗，通常是改良利奈度胺（Revlimid）、硼替佐米（Velcade）和地塞米松（称为）RVd lite。我对这种病人的偏见是RVd-lite。
靶向肿瘤学：有比较这些方案的数据吗
”
Stewart:SWOG S0777试验比较了不符合移植条件的患者的RVd和Rd。1这是许多试验中的一个，表明使用三胞胎可能更好。仍有人会选择Rd，但我们大多数人对使用第三种药物或免疫调节剂感觉好一点。本试验的主要终点是总生存率（OS）。采用三胎方案，分别为43个月和30个月，危险比（HR）为0.71，效果良好。一般来说，我们的想法是在可能的情况下使用三联疗法。
靶向肿瘤学：什么是RVd-lite？什么时候使用它
”
Stewart:RVd-lite是一种皮下注射的低剂量地塞米松和低剂量来那度胺。在研究该方案的试验中，中位年龄为73.2，总有效率（ORR）为86%，32%的患者达到完全缓解（CR），这是令人鼓舞的。
靶向肿瘤学：还有其他三种方案你会考虑吗
”
Stewart：第三阶段MAIA研究的中期结果[最近]作为一个新的摘要[在ASH年会上]提出。3这是一项关于Rd与达拉图单抗（Darzalex）相同2种药物的对比研究。[根据会议上提出的中期研究结果]，737名患者是研究的一部分，这是一个较大的群体。这项研究主要是在欧洲进行的，这意味着病人群体有点不同。但既然病人是新诊断出来的与每周两次给药的7.6个月相比。反应率也略高。此外，改为每周一次给药并没有改变整体的心脏状况。
病例2
2011年7月
一位61岁的白人女性被诊断为II期多发性骨髓瘤，她的基因检测显示t（11；14）。当时，她接受了RVd诱导治疗，随后进行自体干细胞移植（autoSCT）并获得CR。患者接受了利奈度胺维持治疗。
靶向肿瘤：讨论在该患者中选择预先治疗的基本原理。你觉得用KRd代替它怎么样？”
Stewart：72%的年轻患者正在美国接受RVd治疗。大约10%到15%的人得到了克朗。有一小部分人在服用环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松（半械人）等药物。她也在进行lenalidomide的维护，这是非常标准的。
我想我的大多数学术中心同事都开始转向carfilzomib，尽管我们还没有随机的III期试验。已经完成了。该试验通过ECOG（NCT 01863550）登记了约1000名患者。很可能明年我们会对它的外观有一个新的认识。显而易见的问题是：如果你的反应和PFS有轻微的变化，那么毒性的增加值得吗？毫无疑问，我们将在3%到4%的患者中看到这一点？与此同时，人们似乎在用脚投票，他们正在逐渐转换。然而，目前还没有定论，我们还没有随机试验数据来支持KRd与RVd的对比研究。
靶向肿瘤学：在您的实践中，骨髓瘤一线治疗中是否仍有移植的作用
”
Stewart：最近出现了一个摘要，有人给KRd做了移植，然后又给了更多KRd，或者他们给了12个月的KRd而没有移植。他们做了最小残留病（MRD）检测，他们看了ORR他们还没有PFS数据。结论：两组患者的ORR和MRD阴性率相同。这使得移植的整个角色少了一点教条。有深部分子缓解的病人可能不需要移植。现在至少有两项研究表明，如果你得到了深部分子缓解，无论你如何达到缓解，你的结果是否会好，你是否加入移植。
靶向肿瘤学：你会考虑使用利奈度胺以外的其他药物进行维持治疗吗
”
Stewart：最近有一个三期试验，试验中使用了ixazomib（Ninlaro）和安慰剂进行维持治疗。7这是一个小研究，但PFS有4个月的差异。你必须治疗2-3年，才能得到4个月的疗效。这绝对是一个积极的试验，但我认为看到这一小的差异有点令人失望。
靶向肿瘤：你建议维持多长时间
”
Stewart：在lenalidomide维护的情况下，我个人对永不停止的想法有点不舒服。有数据显示，坚持下去会更好，但我担心这样做的长期后果，更不用说给病人带来的经济负担了。在我之前提到的试验中，daratumumab的维护是无限期的。
靶向肿瘤学：你在做MRD测试吗？你是如何使用这些信息的
”
Stewart：MRD阴性的患者明显表现更好，仅CR是不够的。然而，大多数MRD阴性的人仍在复发。我的许多同事在移植后第100天评估MRD，但没有人真正知道什么时候是正确的时间。辛克不管怎样，我在给我的病人做整复，我觉得这样做没有任何价值。不管怎样，我都把它们合并起来，再给它们4个周期的治疗，然后做核磁共振检查，然后每年检查一次。我发现这是非常有用的信息。
2016年8月
常规随访，患者报告有轻度疲劳，但继续全职工作；她有1级神经病变。实验室发现值得注意的是：M蛋白，1.4g/dL；轻链水平继续上升；血红蛋白：10.3g/dL；肌酐：1.3mg/dL。
参考
Durie BG，Hoering A，Abidi MH，等。硼替佐米联合利奈度胺和地塞米松与利奈度胺和地塞米松单独治疗未打算立即自体干细胞移植的新诊断骨髓瘤患者（SWOG S0777）：一项随机、开放标签的3期试验。柳叶刀。2017年；389（10068）：519-527。doi:10.1016/S0140-6736（16）31594-X.O&rsquo；Donnell EK、Laubach JP、Yee AJ等。改良来那度胺、硼替佐米和地塞米松治疗移植性不合格多发性骨髓瘤的2期研究。2018年；182（2）：222-230。doi:10.1111/bjh.15261。Facon T、Kumar SK、Plsner T等。达鲁单抗联合利奈度胺和地塞米松（D-Rd）与利奈度胺和地塞米松（Rd）治疗新诊断的不符合移植条件的多发性骨髓瘤（NDMM）患者的3期随机研究。出席：ASH年会和博览会；2018年12月4-8日；圣地亚哥，加利福尼亚州。摘要LBA-2。ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper120737.html。Mateos MV，Dimopoulos MA，Cavo M等；ALCYONE试验调查员。达鲁单抗联合硼替佐米、美法仑和强的松治疗未经治疗的骨髓瘤。2018年；378（6）：518-528。doi:10.1056/NEJMoa1714678。Moreau P、Mateos MV、Berenson JR等。复发性和难治性多发性骨髓瘤患者每周1次与每周2次口服卡非他明：随机3期研究的中期分析结果。柳叶刀肿瘤学。2018年；19（7）：953-964。doi:10.1016/S1470-2045（18）30354-1。盖伊F，塞拉托C，斯卡拉布里尼博士等。Carfilzomib lenalidomide地塞米松（KRd）诱导自体移植（ASCT）-KRd巩固vs KRd 12个周期vs Carfilzomib环磷酰胺地塞米松（KCd）诱导ASCT-KCd巩固：新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）随机forte试验分析。出席：ASH年会和博览会；2018年12月4-8日；圣地亚哥，约摘要121。ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper112093.html。Dimopoulos MA、Gay F、Schjesvold F等。口服蛋白酶体抑制剂（PI）ixazomib维持治疗显著延长新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者自体干细胞移植（ASCT）后的无进展生存期（PFS）：3期电气石-MM3试验。出席：ASH年会和博览会；2018年12月4-8日；圣地亚哥，约摘要301。ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper112079.html
