Jonathon B.
Cohen，医学博士，医学硕士，最近讨论了滤泡性淋巴瘤患者的治疗注意事项和决定.
Cohen在一次有针对性的肿瘤现场病例透视晚宴上讨论了病例情况.
Jonathon B.Cohen，医学博士，MS
Jonathon B.Cohen，医学博士，MS，最近讨论了滤泡性淋巴瘤（FL）患者的治疗考虑和决定。科恩，埃默里大学医学院血液学和医学肿瘤学系助理教授和输液服务医学主任，在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点晚宴上讨论了这个病例场景。
一位65岁的妇女向她的初级保健医生介绍抱怨脖子肿。她过去的病史显示她患有骨质疏松症和神经性膀胱。体格检查发现，她肋缘下2厘米处脾脏肿大，双侧颈部和腋窝淋巴结肿大。此时，她的ECOG表现状态为0。
她的实验室检查结果如下：白血球计数（WBC）：12 X 109/L；45%淋巴细胞；血红蛋白（Hb）：11.5 g/dL；血小板：213 X 109/L；乳糖酶脱氢酶（LDH）：212 U/L。她接受了淋巴结切除活检。免疫组化显示CD10和BCL2阳性。病人被诊断为FL，I-II级。
她的骨髓活检显示40%受累，氟脱氧葡萄糖（18FDG）-PET显示标准摄取值（SUV）最大值为9，双侧颈部和腋窝有散在肿块，肝脏摄取增加。
您对此的一般印象是什么有耐心吗？”
这是一位65岁的主治医师，她因颈部肿胀就诊。她的脾脏也增大了，但其他方面看起来很健康。你可以看到她过去的病史相当轻微。她对淋巴结进行了切除活组织检查，结果显示为I-II级。每次免疫分型，FL通常为CD10阳性，这一点很重要。通常情况下，你会得到一个针活检，这是低级别淋巴瘤，你正在试图找出这是什么。我更容易记住FL通常是CD10阳性。另外，至少我们的病理学家，通常会以I到III的等级来评分。我从来没有想过要得到I到II，IIIa或IIIb的等级。最终还是有3个不同的等级，但不管是什么原因，他们都是这样分组的。这与他们在显微镜下看到的一些特征有关。在这个病例中，骨髓活检占40%。你还可以看到，他们在颈部和腋窝有肿块，还有一些肝脏摄取。
你如何分期她
她有肝脏和骨髓受累，所以她是第四期。如果我有一个肝脏肿块的低级别淋巴瘤患者，如果看起来一致的话，我并不总是活检。然而，如果这看起来不对，我通常有一个相当低的阈值活检，以确保它不是侵略性淋巴瘤，良性肝脏病变，或其他类型的癌症。我有几个前列腺癌或膀胱癌患者，他们去做手术，取出一些淋巴结。结果发现他们有FL。例如，他们仍然有膀胱癌，但肿大的淋巴结不是膀胱癌，而是淋巴瘤。
她的滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）评分是多少
”
对于FL，我们也有一个国际预后指数。其特征包括年龄大于60岁、多个淋巴结部位、乳酸脱氢酶升高、血红蛋白升高和分期。我想指出的一点是，做一个高风险的FLIPI并不总是需要很多时间。这些病人的总生存期并不像其他一些淋巴瘤那样长。
FLIPI评分是我在看FL病人时试图计算或至少想到的。如果他们的FLIPI升高，我通常会有一点更有可能更快地扣动扳机，可能在整体治疗上更具攻击性。在这个病例中，这个病人贫血，有晚期疾病和多个结外部位。她被认为是每个FLIPI评分的高风险患者。
这个病人需要治疗吗
”
我们经常使用淋巴滤泡群（GELF）标准来确定治疗。然而，有些病人可能不符合纸面上的治疗标准，但你仍然觉得你想治疗。我很难坐视那些有器官侵犯记录的病人。你担心的是这些人会突然出现明显的肝功能异常或其他情况。
有哪些选择，你会选择哪个
”
Cohen：国家综合癌症网络指南已经变得越来越具有挑战性。大多数人一直在使用苯达莫司汀（Treanda）和利妥昔单抗（Rituxan；BR），但现在我们也有新的CD20抗体obinutuzumab（Gazyva）和苯达莫司汀（BO）。即使是利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松（R-CHOP）也不是一个不合理的选择。它已经失宠了，但似乎正在卷土重来。我们开始看到一些与苯达莫司汀相关的感染性毒性增加。因此，我看到人们更频繁地使用R-CHOP。我通常使用BR，这个病人接受了，但是，我认为BO也是一个合理的选择。
病人在BR上开始6个周期。她在肿瘤体积减少75%的情况下获得部分反应。
你开始使用皮下美罗华了吗
”
我们的做法已经开始使用皮下美罗华。到目前为止，我们还没有做住院治疗，但我们一直在做门诊治疗，我们的大多数患者对此非常满意。是12毫升的皮下注射。尤其是对我们的护理人员来说，这需要很多培训，帮助他们意识到这是安全的。它比你平时做的要大得多。总的来说，特别是在维护方面，人们非常喜欢它。值得注意的是，已经描述了一些局部的位点反应。我自己也没有经历过这种情况。
您会在BR之后使用维护治疗吗
”
根据一些感染数据，我对苯达莫司汀后的保养有点清醒。通常，我会给它，但有一个低门槛来阻止它，如果我有人谁是复发性感染。我认为这仍然有好处，特别是像这样有PR的人。这些人可能特别有可能受益。32个月后，
，病人抱怨症状复发，她的CT显示腋窝和肺门淋巴结疾病进展。PET扫描还显示SUV为11。
后续治疗有哪些选择
”
我认为这是一个特别具有挑战性的领域。我经常使用放射治疗，因为大多数时候他们会有一个长期的疾病过程，我经常试图避免治疗。现在有很多选择。如果他们有一个长期的反应，你有时可以撤回他们，虽然我通常没有。如果他们第一次有BR，我可能给他们R-CHOP复发。我经常使用的另一种疗法是利奈度胺（Revlimid）加利妥昔单抗（R2）。这对复发的FL是有效的。在美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical肿瘤学）发表的一项大型研究中也对其进行了评估，结果显示r2与R化疗基本上没有区别。有些人解释说这是等价的，所以你可以使用它。还有人说如果不比化疗好，我为什么要用呢？我想说它并没有真正的o前线，但r2似乎是治疗复发性疾病的有效选择。
淋巴结的重新活检符合FLⅡA级。病人随后被转到一个学术中心接受治疗。她参加了12个周期的r2开放性临床试验。3个月后病情稳定，但12个月后病人出现低烧和寒战。她在其他方面表现良好，并继续定期锻炼。她的ECOG表现仍为0；然而，P et-CT显示腋窝淋巴结进一步进展。
参考：
Fowler NH，Morschhauser F，Feugier P，et al。相关性：利奈度胺联合利妥昔单抗（R2）与化疗联合利妥昔单抗，再加利妥昔单抗维持治疗的滤泡性淋巴瘤患者的III期随机研究。临床肿瘤学杂志。2018年；36页（补充15页；文章摘要7500页）。doi:10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.7500。“
