Jonathon B.
Cohen，医学博士，医学硕士，讨论了他治疗地幔细胞淋巴瘤的考虑因素和决定.
科恩是根据一个晚期MCL患者的案例做出这些决定的.
Jonathon B.Cohen，医学博士，MS
在最近一次针对肿瘤的基于病例的同行观点晚宴上，Jonathon B.Cohen，医学博士，MS讨论了他对治疗地幔细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗考虑和决定。科恩是埃默里大学医学院血液学和医学肿瘤系的助理教授，也是输液服务的医学主任，他是根据一位晚期MCL患者在活动中的案例做出这些决定的。
案例
案例55岁一名男子向医生提出，他抱怨疲劳、无法解释的体重减轻和颈部肿胀；过去的病史并不明显。他的体格检查显示双侧颈部淋巴结病变，他的实验室检查结果如下：白细胞：9.0 x 109/L；血红蛋白（Hb）：9.8 g/dL；乳糖酶脱氢酶（LDH）：520 U/L；-β；-2-微球蛋白（B2M）：6.4 mg/L
他接受了右颈淋巴结切除活检，在那里他的免疫分型显示IgM+，CD5+，CD10-，CD19+，CD20+，CD22+，CD23-，cyclin D1+。此外，细胞遗传学显示t（11；14），（q13；q32），
颈部、胸部、腹部和骨盆的CT/PET显像显示，双侧颈淋巴结（右4.6 cm；左3.1 cm）和肠系膜淋巴结（9.2 cm）有明显的18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取和肿大。他的骨髓活检没有涉及。
根据这些发现，他被诊断为MCL，Ann ArborⅢ期。
您对这个病人的一般印象如何
这是一位55岁的男性，他因疲劳、无法解释的体重减轻和颈部肿胀而就诊。他本来很健康，但在检查中有明显的疾病。他的计数显示有些贫血和乳酸脱氢酶升高。他做了切除活检，是CD5+，CD23-和cyclin D1+。这是典型的MCL免疫表型。他也有弥漫性腺病，有趣的是，他的骨髓呈阴性。骨髓在MCL中常常呈阳性，但并不总是如此。这仍然是晚期MCL。
这个病人的预后如何
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在MCL中有一个预后指标。历史上，我们有弥漫性大B细胞淋巴瘤的国际预后指数（IPI），但也有MCL-IPI。其中一个挑战是计算并不特别容易。包括年龄、心电图表现、乳酸脱氢酶（LDH）和白细胞计数（WBC）。它还包括对数和小数。这是一个高度预测性的指标，但在实践中并不总是容易使用。通常，如果我要计算它，我会在线计算它。
根据这个评分，病人被分为低、中、高危疾病。这些都与总生存率（OS）有关。高危患者的手术时间往往少于3年，而中、低危患者的手术时间往往更长。大约30%的患者有高危疾病。
我们试图使用的另一个预后指标是Ki-67指数。开发MIPI评分的同一组也开发了MIPI综合评分，包括低、中、高危MIPI评分，以及使用30%的临界值的Ki-67。
再次，我们看到的是，那些Ki-67高和MIPI高的患者的OS只有1.8年。那些病人表现不好。虽然那些MIPI低和Ki-67低的患者的平均手术时间接近10年，
我们在自己的中心看到的情况我们在美国也看到了这一点，所有患者的平均手术时间都肯定在上升。我们做了一个系列，中间值是11年。当然，这些都是到五个学术中心中的一个来的病人。可能有病人你可以在社区里看到那些不能来或者病得太重的人。这并不总是一个完美的例子，但通过使用这些临床因素和Ki-67，我们可以区分患者。这个病人的MIPI评分是5.8，这使他处于中间组。从历史上看，这些患者的操作系统一般为3到5年。
您会对该患者采取什么一般方法
这是一位55岁的健康男性，患有晚期MCL。一般来说，我对MCL的看法是通过3种主要的方法。我认为一个比以前更可行的选择是你可以观察其中一些病人。有一些病人从他们的初级保健医生那里转过来，他们的白细胞是12000，以淋巴细胞为主，你认为是CLL，但当你做检查时，发现是MCL。他们没有其他淋巴结，或者只是一些轻微的无症状性脾肿大，甚至是有小淋巴结的无症状病人，这些病人中的许多都可以被观察到。
有一项对康奈尔大学的初步研究，他们观察了自己的病人，发现有少数病人在未经治疗的情况下观察到诊断时无症状的患者。我们在全国范围内通过国家癌症数据库做了一些类似的项目。在埃默里，我们也做了一个5中心的研究。看起来这组病人的肿瘤负担很低，类似于滤泡性淋巴瘤，你可能会说他们的肿瘤负担很低，你可以观察到。
，然而，如果你有这样一个症状更严重的病人，现在最积极的方法是使用以阿糖胞苷为基础的诱导治疗，如环磷酰胺、硫酸长春新碱、盐酸阿霉素和地塞米松（高CVAD）。另一种方案称为北欧方案，它交替使用利妥昔单抗（利妥昔单抗）、环磷酰胺、盐酸阿霉素、长春新碱、强的松（R-CHOP）和利妥昔单抗高侧阿糖胞苷。这应该是某种基于阿糖胞苷的诱导，然后是干细胞移植。这是我们在埃默里的典型做法，也是最常见的做法，是在整个美国为患有活动性疾病的健康患者所做的。
对于不健康或不是移植候选者的患者，我们通常会使用不太积极的治疗方案，如本达莫司汀（Treanda）加利妥昔单抗（BR）。这也是合理的。康奈尔大学也有一项关于利妥昔单抗和利奈度胺（Revlimid）的研究，这是一种口服疗法。这在前期MCL中也很有希望。这种方法的问题是它需要慢性治疗，但如果你有一个病人试图避免化疗，这是一个考虑因素。
在这种情况下干细胞移植有作用吗？移植是所有年轻、健康的患者的目标吗？”
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目前Emory正在参与一项研究，试图重新评估干细胞移植在MCL中的作用（NCT03267433）。这是一项ECOG研究，患者可以接受任何诱导治疗，然后在诱导结束时进行最小残留疾病（MRD）评估。如果MRD阴性，则随机分为两组，一组是移植，另一组是利妥昔单抗维持治疗，另一组是单纯利妥昔单抗维持治疗。我们现在知道这可能不足以治疗MCL。现在，在现代，人们有兴趣看看这些病人是否还需要移植。可以想象，在未来几年内，这种方法可能会改变。如果我有一个病人，我真的很担心，我没有提供他们的研究，我认为移植是重要的。但是，对其他病人来说，我们是可以说伊布替尼必然比阿卡布丁好，反之亦然。它可能毒性较小，我想随着时间的推移我们会发现的。其中一个挑战是，对于伊布替尼，有许多毒性是在[研究期间]预期不到的。每个人都进行了研究，然后一些人出现房颤，一些人出现出血。然而，当阿卡拉布丁出现时，如果你有房颤患者，你可能还没有把他们放在那项研究中。这可能是一个风险较低的病人群体。就我个人而言，我认为它们的功效大体相当。阿卡拉布丁可能最终会得到更好的耐受性，我们必须看看结果如何。然而，所有的事情都是平等的，我对伊布替尼有过更多的经验，这是我的典型做法。但阿卡拉布丁没有什么问题。它们都是很好的药物，我经常会让我们的药剂师运行两者，看看1是否比另一个便宜。
另一个挑战是，在伊布替尼上取得进展的患者有一个非常差的OS，这一直是一些关注的问题，尽管其中一些是因为它可能在以后的治疗中使用。所以，当病人得到治疗并继续治疗时，他们已经接受了4到5种其他治疗。我通常将其作为我的第一个补救疗法。
根据您在这个设置中使用ibrutinib的个人经验，您希望得到什么样的反应
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ibrutinib的一个特点是，完全缓解率（CR）实际上不高，约为20%，但缓解率要高得多。2这大约是将缓解的患者的三分之二。通常病人会有一个长期的部分反应（PR）。他们可能永远不会真正实现CR，但他们可能会在公关部门呆上几年。我认为，当你咨询我们的病人时，重要的是说：“你可能没有完全解决所有问题，但如果你的淋巴结接近解决，你感觉良好和宽容，这是很高兴的事情。”
指代：
Le Gouill S，Thieblemont C，Oberic L，等。自体干细胞移植治疗套细胞淋巴瘤后的利妥昔单抗。2017年；377（13）：1250-1260。doi:10.1056/NEJMoa1701769。Wang ML，Rule S，Martin P等。ibrutinib靶向BTK治疗复发或难治性套细胞淋巴瘤。N Engl J Med.2013；369（6）：507-516
