基于两个案例，H.
Jack West，医学博士，讨论了鳞状和非鳞状非小细胞肺癌的治疗方案和支持这些方案的数据.
H、 Jack West，医学博士
H.Jack West，医学博士
，在一个有针对性的肿瘤学基于病例的对等透视计划中，H.Jack West，医学博士，讨论了治疗方案和支持这些方案的数据，以治疗鳞状和非均匀性非小细胞肺癌（NSCLC）。华盛顿州西雅图的瑞典癌症研究所胸肿瘤项目主任韦斯特解释了疾病管理和晚餐期间治疗决定的因素，基于2例非小细胞肺癌患者的情况。
病例1
一位81岁的男子介绍他的医生有咳嗽、呼吸困难、上背痛和疲劳的症状，需要经常休息。他的病史对普伐他汀控制的高胆固醇血症、维拉帕米控制的高血压和至少3年未治疗的银屑病性关节炎具有重要意义。他以前是个吸烟者，经常锻炼身体，每周打高尔夫球。他的ECOG表现为1。
显像包括胸部CT，显示左上叶有2.5厘米的实性肿块，左肺门和双侧纵隔淋巴结肿大，双侧肺小结节，最大8毫米。PET/CT还显示肺肿块、左肺门和两个纵隔淋巴结以及胸椎（T5/T6）中18f-FDG的摄取，并进行了
支气管镜和经支气管肺活检。病理显示他患有三级鳞状细胞癌。他的PD-L1表达水平也通过PD-L1免疫组化22C3检测，肿瘤比例评分为65%。
患者被诊断为第四期鳞状非小细胞肺癌。
靶向肿瘤：放射治疗是否有可能解决他呼吸困难或背部症状痛苦？
West:我还考虑了一件事，那就是辐射，可能是一种免疫增敏剂。我不一定会无缘无故地使用它，但如果我等病人2周后再做检查，我可能对他们进行姑息性放射治疗的门槛很低。如果这样做有助于他们以后获得更好的免疫反应，那就更好了，即使我们不知道这是真的。
靶向肿瘤学：他的年龄和良好的表现状态是如何影响这一选择的
”
West：作为一般规则，我想说，我们正在学习，时间年龄远不如性能状态重要。我们将讨论有关化学免疫治疗与免疫治疗/免疫治疗的问题。
靶向肿瘤：考虑到他的银屑病关节炎，是否需要采取预防措施
”
西方：是的，我们应该时刻注意免疫介导的问题，但格林-巴利综合征和银屑病性关节炎之间有区别。我有一个病人[银屑病关节炎]，我一直在治疗杜瓦鲁单抗[伊芬奇]。我们监控它，它根本没有改变。我早期的信号是基于我巨大的“n/1”展望，它是好的。
靶向肿瘤学：有哪些临床试验对你决定使用培溴利珠单抗起作用
”
West:[KEYNOTE-024]是一个试验，这种试验开始都是为了一线治疗。这本书看起来古老而古雅，但它仍然只有3年历史。1这本书发表于2016年底，同时由《新英格兰医学杂志》印刷，几周后，FDA根据这项研究批准了彭布罗利珠单抗（Keytruda）。[这是]非常积极的。[入选]305例组织学检查，PD-L1表达≥50%，约占28%～30%。他们被随机分为两组，一组是以组织学为基础的，另一组是每3周一次的彭布罗珠单抗。这是一个2年的最大值，对照组患者可以跨越
[结果]显示无进展生存率（PFS）存在巨大差异，总体生存率（OS）有显著改善，客观有效率[高]17%。每个终点[看起来]都更好。这导致了FDA的迅速批准，并成为了治疗的标准。
刚刚在《临床肿瘤学杂志》上发表了一篇2年的随访报告，显示它的疗效非常好。2它仍然非常好，这显然是一种可供选择的治疗方法。
一项不同的研究，KEYNOTE-042，在美国临床肿瘤学学会（ASCO）2018年年会的全体会议上，报告为阳性。3这是同一种研究，但规模更大，有1200多名患者。它比较了组织学上合适的化疗和彭布罗利珠单抗，但在这里它允许PD-L1表达一直下降到1%，所以只是扩大和铸造一个更广泛的网络。在PD-L1阳性的患者中，一半高表达，一半低表达，且多数低于20%。40%的人不多，他们通常<10%，超过10%，或>50%。[试验结果]显示，培溴利珠单抗对所有组的OS都有较好的疗效。如果包括50%、20%或1%表达的患者，则为阳性。但问题是这包括了这些病人。就像俄罗斯的筑巢娃娃。这是不公平的，因为这并不是真正在看低点。每个人[在试验中]似乎都受益……而实际发生的情况是，即使你用不受益的人稀释[试验臂]，这种情况仍然是积极的。
当你观察1%到49%PD-L1表达的患者时，他们并没有受益。你可以说你的总生存率（OS）是一样的，你不需要化疗。这并不完全正确。他们做得不好。这次审判的一个特点是没有越界的可能。只有20%的病人从这里开始，最终找到了获得免疫治疗的方法。在美国进行这项试验的时候，在第二条线上进行免疫治疗是标准的护理。这群人在我们这个世界受到了不合格的待遇，结果他们的表现和另一只手臂一样好。我想说彭布罗利珠单抗基本上看起来就像一个蹒跚的化疗。
当你看PFS时，它看起来并不好。基本上，[PD-L1表达≥1%的患者]的危险比[HR]为1.07，这有利于高PD-L1患者的康复。当我们观察应答率时，应答持续时间更长，但是在高表达组中，pembrolizumab的应答率更高。当你接触到低表达的病人时，没有任何益处。我的结论是…这不是一个公平的研究。这是一项有利于手的研究，即使作弊也几乎看不出什么好东西。
挑战是[研究]大张旗鼓；也就是在全体会议上，这项研究，KEYNOTE-407，被隐藏在视野之外。4这是一匹黑马，原因是调查人员直到5月底才将结果提交给ASCO，所以他们把结果放在了一些没有人知道的肺癌海报会议上。没有人看到这个，但实际上是“睡眠者”是重要的研究。这与KEYNOTE-189非常相似[NCT02578680]。测试了卡铂和紫杉烷。它可能是标准的紫杉醇或nab紫杉醇，患者服用安慰剂或培溴利珠单抗。允许交叉。维持治疗包括实验臂的培溴珠单抗和另一臂的支持治疗。这对操作系统来说明显更好。这是一个中期分析，所以试验在ASCO之前就停止了，这些数据被公布了。有点滑到门底下了。这是非常重要的，但只是被低估了。操作系统的HR是0.64，非常令人印象深刻。我的药是，但如果你能做任何事情把它们从尾旋中拉出来，你可能只有一次机会。如果他们像这样进展的话，在接受化疗之前，他们会坐在轮椅上。这些人是我做化学免疫治疗的人，即使他们有60或70的表现状态。
病例2
一名63岁的男子，因间歇性咳嗽和劳累呼吸困难而就诊于他的初级保健医生。他的病史对辛伐他汀治疗良好的高脂血症、左旋甲状腺素治疗的甲状腺功能减退和使用吸入器治疗的慢性阻塞性肺疾病具有重要意义。他以前是一个有40包年吸烟史的吸烟者，最近戒烟了。在体检中，他表现出间歇性喘息。其ECOG表现为1.
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，其中胸部CT显示右上叶有一个3.1cm的棘状肿块，右纵隔淋巴结肿大2个，大小分别为1.5cm和1.7cm。还发现中度肺气肿。PET/CT检查证实有肺部病变和纵隔淋巴结肿大，无远处转移。脑部核磁共振检查为转移阴性。
他的肌酐清除率在正常范围内。他的肺功能检查显示FEV1为1.2L，DLCO为35%。
支气管镜下经支气管肺活检和淋巴结取样显示4R和7号站有腺癌阳性结节；4L水平为阴性。患者被诊断为T2aN2M0，Ⅱa期NSCLC。根据纵隔疾病和肺气肿的程度，患者的癌症被认为是不能手术的。
靶向肿瘤学：在III期腺癌患者中，您是否像在IV期疾病患者中一样，常规检测分子生物标记物或PD-L1的表达
”
West：如果你问20位专家，你会在这个问题上得到相当公平的分成。这是模糊的，没有基于指南的证据表明在这种情况下有一个明确的护理标准。一、 我自己，不是那么倾向于这样做，因为如果我不知道该如何处理这些信息，它就提出了一个挑战。也就是说，一路上有人点菜并不少见，如果有货，你可以用。可能相关，也可能无关[取决于临床情况]。有争议的实用性。
他接受了顺铂/依托泊苷联合胸部放疗。随访影像学显示原发性和结节性病变部分缩小，
靶向肿瘤：患者有哪些治疗选择
”
West：该患者最终接受顺铂和依托泊苷联合胸部放疗。在我的实践中，这个病人将每周接受卡铂加紫杉醇治疗7周。
靶向肿瘤：根据太平洋试验的结果，你会给过去的化疗放疗做什么进一步的治疗
”
West：在太平洋试验中，他们在放化疗后6周内开始使用杜瓦卢单抗。这次审判真的改变了很多。它在2017年晚些时候在欧洲医学会肿瘤大会上发表，而此前，在第三阶段疾病中有10到15年没有任何进展。这是一项全球性的研究，在（临床医生）选择什么样的诱导可以在杜瓦卢单抗之前提供自由。你只需要有一些以铂为基础的治疗方案，至少2个周期，大约20%到25%的人在诱导化疗前接受过诱导。卡铂联合紫杉醇是约三分之一患者最常用的治疗方案。有很多选择。第二常见的是顺铂加依托泊苷
这是一个2:1的随机分组[给杜瓦卢单抗或安慰剂]，对象是那些化疗后没有进展、没有抑制性毒性、降低其表现状态的患者；分层是按年龄、性别和吸烟史进行的。共同的主要终点是通过盲目的独立中央审查和操作系统的PFS。
更新后的结果没有太大变化[从最初的陈述]。这些结果由佛罗里达坦帕莫菲特癌症中心的Scott J.Antonia博士提出，随后发表在《新英格兰医学杂志》上。5中位PFS几乎增加了3倍[17.2个月比5.6个月]；当你看一个里程碑，比如1年的PFS，有将近20%的差异[55.7%比34.4%]，18个月的PFS增加了一倍（49.5%比26.7%），心率为0.51。这些都是随着时间的推移而持续存在的巨大差异。
当这种情况发生时，我们没有报告操作系统，但我想我们大多数关注胸部的人认为这是一个很大的（足够的）差异……改变了我们的护理标准。FDA在OS结果报告前同意并批准了该制剂。
靶向肿瘤学：哪些疾病类型受益于杜瓦卢单抗的添加？
West:PFS的亚组分析显示durvalumab对鳞状上皮和非鳞状上皮疾病都有益处。试验研究人员设计了PACIFIC来观察PD-L1表达<25%和≥25%的患者，两组都受益。在PFS分析中，allEGFR突变状态的患者有阳性结果。似乎，不管年龄、性别、吸烟状况和先前的反应如何，所有参与者都受益。
OS数据在加拿大多伦多的国际肺癌研究协会第19届世界肺癌会议上发表，随后发表在新英格兰医学杂志上是操作系统的显著改进。大多数患者随访2年，之后，OS大约有11%的改善[分别为66.3%和55.6%]。心率是0.68。Kaplan-Meier曲线保持了治疗1个月开始的分离，并在第一年放大。
靶向肿瘤学：低PD-L1表达的患者是否受益于durvalumab？
West:还有另一个子集分析，我认为这是一个根据您的信仰存在开放性问题的设置。在欧洲药品管理局要求的亚组分析中，PD-L1表达<1%的患者被包括在内。在全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸方面，这一群体的表现似乎不如前者。这是不利的一面。欧洲监管机构不允许这些病人服用杜瓦卢单抗。
这是否合适还有一些争论。这是一组被纳入阳性试验的患者。一般来说，当我们看到一个阴性试验的子集分析，并且有1组患者表现良好时，我们不会忽视阴性试验，而只是治疗那些[看到益处的]患者。这是对一部分患者的事后分析。从另一种观点来看，你并不一定排除一个具有重叠置信区间且受益较少的群体。一些临床医生会考虑不给那些检测结果显示PD-L1表达<1%的患者服用杜瓦卢单抗。
参考文献：
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