Jabbour回顾慢性期CML病例研究中的TKI选择

在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点项目中,医学博士Elias Jabbour讨论了他在慢性期治疗慢性粒细胞白血病的临床考虑.

Jabbour解释了他在基于CML-CP患者的病例情景的现场事件中的治疗决定.

Elias Jabbour,医学博士

Elias Jabbour,医学博士

在一个基于肿瘤酶的对等透视计划中,讨论了他在慢性期慢性髓性白血病(CML-CP)治疗中的临床考虑。德克萨斯大学医学博士癌症中心白血病系教授Jabbour根据一例CML-CP患者的情况解释了他在现场活动中的治疗决定。

病例

一名64岁男子向他的主治医生提出发烧症状,左上象限疼痛,严重疲劳。2012年,他因心得安治疗的QT综合征晕倒。2014年诊断为Ⅲ期肾病(肾小球滤过率45ml/min)和非小细胞肺癌(NCSLC;Ⅱa期鳞状组织学),行切除加放化疗;胸腔穿刺术治疗胸腔积液。

他的体格检查显示他的脾脏在肋缘下1.5英寸处。根据他的实验室检查结果,病人被转介血液学:白细胞计数(WBC),172000/mcL(骨髓细胞,3%;骨髓细胞,6%;嗜碱性细胞,6%;成纤维细胞,2%);红细胞压积(HCT),30%;血小板,536000/mcL;血红蛋白(Hb),9.9 g/dL。他的骨髓评估显示费城染色体在20/20中期呈阳性(Ph+)。此外,定量聚合酶链反应显示他的BCR-ABL1/ABL1值为90%。患者后来被诊断为CML-CP。

描述患者的风险状况及其如何影响您的治疗决定。

该患者无症状,白细胞高,脾脏位于肋缘以下1.5英寸。不管你用什么分数,这都是高危疾病。CML患者通常无症状。在美国,75%的病人会来看你的低风险疾病。很少有人,比如这个病人,会有高白细胞和高风险的疾病。

所有的评分系统—Sokal、Hasford和欧洲的治疗和结果研究是在酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)发明之前建立的。但是,我们知道它们确实与患者的反应相关,这确实会影响您的治疗决定。这个人是个高危病人。你要开什么药?你可能会决定开达沙替尼(斯普林赛尔),因为它有风险。保险要求每月付1000美元。但是,如果你给他伊马替尼,他们不会要求任何东西。这证明你的决定是正确的吗?总的来说,没有生存差异。

在我的实践中,我会试图说服保险公司承保dasatinib或nilotinib(Tasigna)。与新药相比,伊马替尼(格列卫)具有更高的前期转化风险。在更大的范围内,这种差异并不显著,也不影响总的生存率。如果我必须支付1000美元,我无法提出支付的理由,因为我想避免与伊马替尼2%的转化率;然而,所有条件相同,我会赞成达沙替尼,尼罗替尼,甚至博斯汀在前线设置。

当患者有多个共病时会有什么挑战

这不是典型的病人。人们可能会说他的多种癌症可能会限制我选择TKIs。然而,有一点是肯定的,即TKIs不会增加其他癌症。我们把数据库作为一个整体来看,癌症的发病率没有增加。唯一不用看QT综合征心电图的TKI是bosutinib(Bosulif)。所有其他TKIs的包装插页都会告诉您检查。

2014年12月,患者开始接受伊马替尼400毫克/天的治疗。2015年3月,他的BCR-ABL1/ABL1值为10%,到201年6月5,下降到6%。然而,2015年9月,他的BCR-ABL1/ABL1增加到9%,2016年12月,

,他的BCR-ABL1/ABL1值为75%,骨髓评估显示19/20中期出现Ph+值。他的Sanger测序显示已知的TKI抗性突变为阴性。实验室检查结果如下:白细胞,184000/mcL(骨髓细胞,5%;骨髓细胞,6%;嗜碱性细胞,5%;囊胚,3%);HCT,40%;血小板,124000/mcL;Hb,11.9 g/dL。

“kdsp”

您如何描述患者对伊马替尼的反应

三个月后,BCR-ABL1/ABL1下降到了10%,非常优秀。6个月时,下降到6%。我们继续告诉他服用药物,不要漏服,但在2015年9月,他服用了9%的BCR-ABL1/ABL1。这可能告诉我他不吃药。当你看到BCR-ABL1/ABL1升高时,你应该做的第一件事是询问患者是否正在服用药物。我们等待了一段时间,病人表现良好。

2016年12月,他来看我们,BCR-ABL1/ABL1为75%,他已经进步了。我们应该在这一点上检查突变,因为当你失败时,你可以获得药物找不到的氨基酸结构域的变化。在这种情况下,没有检测到突变。此时,他已经完全失去了反应。

患者没有已知的突变是否会影响您对下一步的思考没有突变的

患者往往比那些没有突变的患者表现更差。但是,它不会影响任何事情。如果病人有突变,那么你必须根据突变情况选择你的药物。如果没有突变,您可以根据患者的共病和亲缘关系使用任何药物。

患者的病史如何影响治疗选择

在这一点上要注意的一件事是,他患有肺癌,并且在过去的病史中有胸腔积液。因此,他可能有较高的胸腔积液风险。我们应该记住这一点,但这并不是绝对的贬低。

他有长QT综合征,这让我对使用尼罗替尼感到不舒服。他有肾病,这不会影响任何TKI反应。然而,博苏替尼可以在开始时稍微增加肌酐水平,你可能会腹泻和/或脱水。达沙替尼与尼罗替尼和伊马替尼相比,可引起更多的血小板减少。例如,如果该患者服用氯吡格雷(波立维),则可能导致出血加剧。

该患者有哪些选择

在有肺慢性阻塞性肺病病史的人中—因为他们在肺癌前是吸烟者,QT段有问题,大剂量伊马替尼没有帮助。正确的处方药是博舒替尼,你给洛哌丁胺(Imodium),因为在头两天腹泻率是80%。但那是好的。

病人接受了博苏替尼治疗,在3个月时,他获得了完全的血液学反应(CHR),但在6个月时,他失去了CHR。没有发现激酶结构域突变。

在他失去对bosutinib的反应后你会怎么做

这个人确实有耐药性,现在让他做出反应的最好药物是波那汀(Iclusig)。在这种情况下,在博斯汀失败后给予达沙替尼,总体反应率(ORR)仅为20%或更低。此外,从分子图谱的角度来看,dasatinib与bosutinib相似。尼罗替尼博斯汀是最差的药物选择。我会给伊马替尼,尼罗替尼,达萨替尼,但我不会做相反的事。

有一个-分析,当你将ORRs与第二代TKI进行比较时,最佳应答率为24%。如果你给波那汀,你是56%到60%。如果你想让病人活得更长,你最好的选择是给波那汀。您在这里的选择是有限的。

患者接受了泊那替尼的治疗。

您以什么剂量开始服用泊那替尼

标签是每天45毫克;但是,我不这样做。这是FDA批准一种药物而我们没有按批准使用的一个例子。我用30毫克甚至15毫克。我低剂量使用它的原因是为了避免并发症,主要是血管事件。

这是一种昂贵的药物,因为当它首次获得批准时,该公司提供了15毫克和45毫克的药丸,而且价格相同。当血管事件开始发生时[在较高剂量下],我们开始减少患者的剂量,很多患者开始使用30毫克,也就是当你服用2片15毫克的时候。在欧洲,政府迫使他们降低30毫克片剂的价格,其价格与15毫克和45毫克片剂相同。在美国,你可以做任何你想做的,因为这是一个自由市场,他们定价的15毫克药片和45毫克药片一样,因为现在我们买了两个15毫克药片。价格翻了一番。有一项法案要求医疗保险、医疗补助和其他大额支付者能够与制药公司协商降低价格;但是,这项法案没有获得表决权。

在实现长期缓解的基础上,向低剂量过渡的潜力有多大

当我治疗一个反应良好的病人时,我的目标是降低剂量并将其维持在15毫克。通常情况下,这种情况会在治疗后3个月内发生。

如果CML复发,您下一步的治疗方法是什么

善龙是化疗药吗?

善龙(注射用醋酸奥曲肽微球)适用于治疗肢端肥大症和胃肠胰内分泌肿瘤等疾病的药物,那善龙是化疗药吗?

善龙是什么药?治什么?

善龙是什么药?治什么?善龙适应症为已证实的使用:肢端肥大症 用于下列肢端肥大症患者的治疗:在皮下注射标准剂量的善宁后,病情已充分控制;不适合外科手术、放疗或治疗无效的患者,或在放疗充分发挥疗效前,处于潜在反应阶段的患者。胃肠胰内分泌肿瘤 伴有功能性胃肠胰内分泌肿瘤相关症状的患者,已经用皮下注射善宁治疗得到充分控制;伴有类癌综合征特征的类癌,血管活性肠肽瘤。

善龙纳入医保后的价格

善龙用于肢端肥大症;用于下列肢端肥大症患者的治疗:在皮下注射标准剂量的善宁后,病情已充分控制;不适合外科手术、放疗或治疗无效的患者,或在放疗充分发挥疗效前,处于潜在反应阶段的患者。胃肠胰内分泌肿瘤 伴有功能性胃肠胰内分泌肿瘤相关症状的患者,已经用皮下注射善宁治疗得到充分控制。伴有类癌综合征特征的类癌。血管活性肠肽瘤。胰高糖素瘤。胃泌素瘤/卓-艾综合征。胰岛素瘤(用于术前低血糖的预防和维持)。生长激素释放因子腺瘤。

善龙对肢端肥大症的作用

善龙对肢端肥大症的作用:善龙用于肢端肥大症;用于下列肢端肥大症患者的治疗:在皮下注射标准剂量的善宁后,病情已充分控制;不适合外科手术、放疗或治疗无效的患者,或在放疗充分发挥疗效前,处于潜在反应阶段的患者。胃肠胰内分泌肿瘤 伴有功能性胃肠胰内分泌肿瘤相关症状的患者,已经用皮下注射善宁治疗得到充分控制。伴有类癌综合征特征的类癌。血管活性肠肽瘤。胰高糖素瘤。胃泌素瘤/卓-艾综合征。胰岛素瘤(用于术前低血糖的预防和维持)。生长激素释放因子腺瘤。

白血病治疗药物维奈托克购买途径和价格

一项关于ibrutinib和维奈托克联合治疗的II期研究,先前未治疗的高风险和老年白血病(CLL)患者参与,患者至少具有以下特征之一:染色体17p缺失,突变TP53,染色体11q缺失,未突变的IGHV或65岁疑似年龄。患者接受ibrutinib单一疗法(每天420毫克,每天一次)3个周期,然后加入维奈托克(每周一次剂量递增至400毫克,每日一次)。联合治疗进行24个周期。80名患者的中位年龄65岁,30%的患者年龄在70岁以上。联合治疗后,随着时间的推移,完全缓解和有无法发现的微小疾病残留缓解患者的比例都在增加。经12个周期的联合治疗,88%的患者有完全缓解或完全缓解,61%的患者有无法检测到的微小疾病残留的缓解。研究认为,联合使用ibrutinib和维奈托克是治疗高风险和老年CLL患者的有效方案。