医学博士John L.
Marshall在一次有针对性的肿瘤学基于病例的同行观点讨论中与一组医生交谈,讨论了可用于治疗胃肠道癌症患者的不同类别的药物.
John L.Marshall,医学博士
John L.Marshall,医学博士
John L.Marshall,医学博士,在一次针对肿瘤的基于病例的同行观点的讨论中,就可用于治疗胃肠道(GI)癌症患者的不同类别的药物与一组医生进行了交谈。马歇尔,医学之星乔治敦大学医院血液学/肿瘤科主任,乔治敦伦巴第综合癌症中心临床护理副主任,Ruesch胃肠道癌症治疗中心主任,根据一例结直肠癌(CRC)患者和另一例肝细胞癌(HCC)患者的病例研究,解释了治疗方案。
病例1
一名53岁的白人男子,之前未经结肠镜检查,其初级保健医生检查,直肠出血和腹部压痛。他的病史以高血压著称,而高血压在aß;-阻滞剂的作用下得到了很好的控制。他的母亲死于乳腺癌并发症。
他接受了结肠镜检查和活检,结果显示降结肠中有一个非梗阻性肿块。病理结果证实为低分化腺癌。有限分子检测结果表明,该病为hadraswandtype和brafv600e突变病和微卫星稳定病。胸部、腹部和骨盆的CT显示多叶性肝脏病变和双侧肺结节。他被诊断为左结肠转移性腺癌;T4N0M1。
靶向肿瘤学:你对这个病例的初步印象如何
”
Marshall:这里最大的问题是这不是一个可切除的情况。你不会在这里做多组协作切除。对于我们的内分泌学专家来说,这是转移性疾病切除能完全治愈某人的唯一癌症之一。对病人来说,有时只有一个导联。我们称之为治疗性治疗,这给我们大家带来了一个新的有趣的问题。
靶向肿瘤:您通常什么时候订购转移性CRC的下一代测序(NGS)
,
,
,
,Marshall:他做过结肠镜检查,所以他的肿瘤的快速活检是由胃肠科专家先做的,而不是原发性的。其中大多数正在接受微卫星不稳定性的测试。他们把他们送到实验室做这个测试,而不是其他的。MSI很重要,但PD-L1可能不适用于结肠癌;肺癌和胃癌,可能。我们知道,在这种情况下,肺癌中的brafandrasstatus.
,现在有一种文化,在你知道gfr、ALK、ROS1和PD-L1状态之前,你不会开始考虑治疗患者。你坐在上面直到你弄清楚,但是在结肠癌中,我们仍然没有这种培养物。结肠癌患者目前病史的第一行应该看起来像乳腺癌的第一行。年龄如此之大;左侧或右侧疾病;RAS、BRAF、MSI/MSS和her2status,如有2例结肠癌阳性,这就是我们应该如何开始相互交谈。我们就是这样谈论肺癌和乳腺癌的。如果你想在ASCO(美国临床肿瘤学会年会)上做关于乳腺癌的报告,他们甚至有不同的房间来治疗三阴性和ER阳性的疾病,而我们都和胰腺癌(和其他胃肠道恶性肿瘤)在一起。
在你订购这3或4个测试时,你不妨做整个事情,这样你就可以得到trk,HER2和其他你可能想要瞄准的罕见突变。我马上就做。在这种情况下,虽然我们知道,但很多时候我们不知道。不过,你只需要知道第一阶段,第二阶段和第三阶段是MSI-H和MSS。真的是这样。
如果我们播放出来,这是一个右侧结肠癌;它的反应与左侧结肠癌不同ed肿瘤。如果你患有右侧疾病,我不在乎它是不是braf-andRAS突变,因为我不会使用EGFR靶向药物。我可能还需要知道最勇敢的人的结果,但在右边肯定有一些事情我不像在左边那么在意。
靶向肿瘤学:你认为在这种情况下液体活检可以用来测试肿瘤特征吗
”
Marshall:我相信而且我认为这个领域的大多数人都是这样认为的,基线测试应该是用组织样本进行的;然后,如果你想随访抵抗情况,使用血液。我们都知道这是错误的:癌症不是克隆性的。有针对性的thera;派把这个拿出来了。你有一些细胞是ras的,有些不是。他们来来去去去。这样,液体活组织检查可以帮助我们。我认为这并不是真正的进化,我认为这是适者生存。
我曾把癌症看作是一片草地,但现在我把它看作更像一片森林。森林里有各种各样的树,但它们都是树。[这些癌症]都是腺癌,但都不同。我一直认为这是进化的压力。生物标记物不知何故推动了这种现象。
病例1(续):
患者开始服用FOLFOXIRI(亚叶酸鸟苷、氟尿嘧啶(5-FU)、奥沙利铂和伊立替康)和贝伐单抗(Avastin);在治疗2级中性粒细胞减少症后,治疗耐受性良好。两个月后的随访显示,他的肝脏和肺部病变减少了35%。他继续服用FOLFOXIRI+bevacizumab治疗4个月,然后发展为1级神经病变。
最终,他被转为FOLFIRI(leucovorin,5-FU,irinotecan)+bevacizumab。直到4个月后,他变得更加疲劳并开始减肥,他的表现一直很好。影像学显示右侧有一新的2公分肺部病灶,伴有胸膜扩张和相关胸腔积液。他的ECOG表现状态为1。
靶向肿瘤:目前有哪些治疗选择
”
Marshall:Scott Kopetz,MD,PhD,[和同事]的试验SWOG S1406研究了有或没有vemurafenib[zelbaraf]的伊立替康和西妥昔单抗[Erbitux]。根据无进展生存率(PFS)数据,危险比为0.48,并且[该方案]已列入国家综合癌症网络(NCCN)指南。2这是目前的新顺序。因为这些药物已经被批准了,你实际上并不需要FDA来保证这些药物的有效性。你需要得到批准。当NCCN说这项研究足够好的时候,这就足够了。
这项正在进行的研究,即信标研究,正在研究在BRAF抑制剂encorafenib[Braftovi]和西妥昔单抗的基础上添加MEK抑制剂binimetinib[Mektovi]。如果我们回过头来思考,我们会记得什么时候不好,现在是好的。我不确定这会发生在布拉菲特,但至少你有一个钩子。所以我想早点知道。我想知道这是否是我的病人的选择。越来越多的审判朝着这个方向发展。第三阶段试验刚刚在新闻稿中公布了阳性结果。3
病例1(续):
患者接受了伊立替康、西妥昔单抗和vemurafenib。术后6个月疗效良好,影像学检查发现有多处新病灶。患者开始使用雷戈拉非尼(Stivarga)。
靶向肿瘤学:开始治疗患者的最佳剂量是多少
”
Marshall:根据第一阶段的研究,这被批准作为4片或160毫克每日服用。它起作用了,但我们都讨厌它。对于一个表现状态下降的患者,它根本不起作用,所以甚至不要尝试。开始治疗80毫克的剂量,一周后你可以增加剂量。在第一个月之后,我们大多数人停在120毫克左右。我们的目标是160毫克。这种药的问题是,一旦打开,它有40天的保质期。我们每个月浪费一次未使用的药物想想这要花多少钱,我们要扔掉什么。
ReDOS研究关注的是剂量递增与雷戈拉非尼的固定起始剂量。研究基本上说,如果你使用剂量递增策略,更多的人做得更好。有OS[总生存率]优势和减少的不良反应[不良事件]概况。虽然没有动力,但你得到的病人中有更高比例的人得到了6个月的曲线尾部。4我告诉我的病人,这不会使他们的癌症缩小,但这将是一段时间的中断,从输液。我们现在更擅长给药,但是如果我们有6个月的稳定期,他们就会知道接下来会发生什么。他们的期望不会超过这个。如果我们得到更多,我们是幸运的。
靶向肿瘤学:如果这个病人在NGS检测中表现出不融合,你会怎么做
”
Marshall:当你有其中一个[像差]时,目标thera;pies会工作得很好。我们中的许多人将经历一个完整的职业生涯,却永远找不到,但我们应该看看。只是要明白,不是所有的测试都是一样的。一些目前可用的[商业分析]仅限于findNTRK1。还有另外两个融合,ntrk2和ntrk3。
每个人都在关注这个问题。我想让你知道这件事。他们正在推动分析。拉罗曲替尼[Vitrakvi]是第二个获得组织不可知性批准的药物,也是第一个获得组织不可知性批准的药物[inNTRKfusion阳性肿瘤]。
批准是基于少数患者,所以你很少能找到这种药物。如果你找到了金券,你会尽快学会的。拉罗曲替尼的不良反应包括头晕。你会有这种嗡嗡作响的感觉。它不是一种零毒性药物,但它能很好地发挥作用。5
在队列中有很多胃肠道肿瘤,这是一种非常丰富的生物标志物癌症。这些在唾液腺中很常见。在整个患者群体中,22%(在原始数据集中)是唾液肿瘤。5他们必须在大海捞针中寻找这些针头。
靶向肿瘤学:如果患者患有2种扩增疾病怎么办
”
Marshall:约5%的crc将呈现2正态。几乎所有的都在远端结肠,但这并不意味着你不应该检查近端结肠。我们有pertuzumab[Perjeta]加trastu;zumab[Herceptin]研究[NCT02091141]。你要在耐火材料中使用这个。如果你遇到具有这些特征的患者,这不会取代你的一线治疗。我会让一个病人做你想做的任何事情,然后检查2表达式。一些人认为,他们需要知道的2表达之前,他们给予抗表皮生长因子受体治疗,因为可能有耐药性。如果你把我放在墙上问我,“如果他们是阳性的,你从来没有给过EGFR吗?”?“我会给它,并尝试它,但我不期待任何东西。如果我有一个左侧,野生型肿瘤,我期待很多。这是一种很好的治疗方法。
病例2
2014年2月
63岁亚洲慢性乙型肝炎病毒(HBV)患者在常规超声监测HCC后出现可疑发现,被转介进一步的影像学研究。他的甲胎蛋白(FP)水平为540纳克/毫升,他有一个儿童普氏A级。”
他的实验室检查结果显著,血小板230次;109/L,胆红素1.0mg/dL,白蛋白3.5g/dL,无肝性脑病,无腹水。
CT扫描显示右肝叶2个病灶,大小为2cm和5cm;无肝外疾病;无肝硬化。活检结果显示2级肝癌伴中度纤维化。病人接受了肝脏切除术,边缘为R0。他的AFP当时在正常范围内。”
2016年8月
随访影像显示肝脏出现新病变,直径2.3厘米。胸部CT显示左肺上叶有3个小病灶(<1cm)。该患者开始服用索拉非尼(Nexavar)400毫克,每日两次,治疗一级腹泻后耐受性良好。
靶向肿瘤学:是否有证据表明在肝癌患者中使用辅助治疗
”
马歇尔:正确答案是没有,没有辅助治疗。这是正确的答案,尽管诱惑是,在所有这些毒品,你想追逐它。但没有证据。病人随访,现在有一个新的肝损伤和3个小肺损伤。每天两次服用400毫克索拉非尼,他对AEs的治疗效果很好。现在前线有很多选择,我们将对此进行一点讨论。
靶向肿瘤学:用索拉非尼与lenvatinib(Lenvima)治疗这个病人的基本原理是什么?
Marshall:每个人都会稍微修改一下。我认为这些建议开始失效了。反射试验是比较lenvatinib和sorafenib的研究。这是1:1的随机分组。lenvatinib组与sorafenib组在OS(13.6个月vs 12.3个月;HR,0.92;95%CI,0.79-1.06)上无差异,但在PFS中位数方面lenvatinib组有优势(7.4个月vs 3.7个月;HR,0.66;95%CI,0.57-0.77;P<0.0001)。对大多数肝脏特殊病患而言,进展时间的差异也很显著(8.9个月与3.7个月;HR,0.63;95%CI,0.53-0.73;P<0.0001)。如果你需要一个[肿瘤]反应,这个论点是支持lenvatinib的。他们是不同的,但你不会得到一个操作系统的好处,即使它是批准的。仅仅知道你可以从哪一个开始是基于反应。6
lenvatinib的AEs是高血压[42%]、腹泻[39%]和食欲下降[34%],所以你知道这是不同的,但你已经习惯了处理这些问题。lenvatinib因毒性而停药的比例略高。它被发现与索拉非尼无关。这些是您必须从
案例2(续):
2017年4月
患者抱怨疲劳加剧。CT扫描显示肺结节有新的病变。他的ECOG表现状态为1,AFP增加到大于10000 ng/mL。
靶向肿瘤:在疾病进展的这一点上,该患者的治疗方案是什么
马歇尔:他会感到疲劳、进展和甲胎蛋白水平穿过屋顶。你有卡波坦尼布(cabozantinib)、彭布罗利珠单抗(Keytruda)、nivolumab(Opdivo)和雷戈拉非尼。免疫疗法正在兴起;在合适的病人身上,它们似乎正在发挥作用。卡博扎尼布现在已经在肝癌中得到批准。对我来说,与其他一些药物相比,KdspeKdspeKdspeKdspsRamucirumab[Cyramza]在名单上的名次要低一些。这并不意味着对这个病人来说是错误的。一些患者也将经历不止二线和三线治疗。
Resource试验导致雷戈拉非尼批准。患者必须服用索拉非尼,并且必须耐受,他们被随机分为2:1给予最佳支持治疗加雷戈拉非尼或安慰剂。雷戈拉非尼组(10.6个月)与安慰剂组(7.8个月)相比,OS有所改善。但如果你仔细想想,这只是治疗的一种延续。这在某种程度上是随机中止,但这些数字实际上比前线的索拉非尼要好,这让所有人都感到惊讶。在第二行去雷戈拉非尼对这些病人来说似乎是一个不错的选择。7
靶向肿瘤学:这个病人的免疫治疗选择是什么
Marshall:在CheckMate 040试验中,你在晚期肝癌患者中使用了nivolumab先前接受索拉非尼治疗的癌细胞瘤:来自随机第三期天体试验的结果。临床肿瘤学杂志。2018年;36(补编4;第207条)。doi:1200/JCO.2018.36.4_suppl.207