Jyoti D.
Patel，医学博士，最近分享了她在治疗非小细胞肺癌患者时所做的治疗考虑和决定.
伊利诺伊州芝加哥大学医学院的医学教授兼胸科肿瘤学主任帕特尔（Patel）在一次有针对性的肿瘤学基于病例的现场同行观点演讲中，根据病例情景讨论了她对NSCLC患者的治疗考虑.
Jyoti D.Patel，MD
Jyoti D.Patel，MD
Jyoti D.Patel，MD，最近分享了她在治疗非小细胞肺癌（NSCLC）患者时所做的治疗考虑和决定。帕特尔，伊利诺伊州芝加哥医学大学医学教授兼胸肿瘤主任，讨论了她对非小细胞肺癌患者的治疗考虑，在一个有针对性的肿瘤学基于病例的同侪观点的演讲中，基于病例场景。
病例1
一位63岁的男性，因间歇性咳嗽和劳累呼吸困难而被介绍给他的初级保健医生。他的既往病史包括高脂血症，辛伐他汀（Zocor）治疗良好；甲状腺功能减退，左旋甲状腺素（syntroid）治疗良好；慢性阻塞性肺疾病（COPD），吸入器治疗。他最近戒烟了，但有40包年的历史。体格检查显示间歇性喘息和心电图表现状态为1。他的肌酐清除率在正常范围内。
胸部CT显示右上叶有一个3.1厘米的棘状肿块，2个1.5厘米和1.7厘米的右纵隔淋巴结肿大，并伴有中度肺气肿。PET证实了肺损伤和纵隔淋巴结病变，没有远处转移的迹象。他的脑部核磁共振呈阴性。
肺功能测试显示，呼气第一秒用力呼气量（FEV1）为1.2；肺对一氧化碳（DLCO）的扩散能力为52%。经支气管镜肺活检和淋巴结取样显示4R和7号站有腺癌阳性结节；4L水平为阴性。他后来在第二季第二季第二集上演。基因测试对已知的驱动突变呈阴性。
您对这个病人的一般印象如何这是一个有吸烟史的63岁男子，他最近因咳嗽和呼吸急促而戒烟。他曾因慢性阻塞性肺病吸入器治疗，并有一些共病，表现状态为1。考虑到他的咳嗽和呼吸急促，做了CT检查，显示右上叶有3.1厘米的肿块，纵隔淋巴结有1.5厘米和1.7厘米。做了PET，显示肺部病变和纵隔结节，没有远处疾病的迹象。他做了脑部核磁共振检查，肺功能测试显示FEV11下降了1.2L，DLCO下降了52%。肺科医生做了支气管镜检查，发现4R和7号肺腺癌，对侧4L淋巴结阴性。根据这些发现，他患有IIIa期非小细胞肺癌。
你通常会要求对局部晚期肺癌进行基因检测吗在我们的研究所，我们对这些病人进行基因检测。这显然不是一个标准的护理，但他没有任何已知的驱动器突变。这项测试主要是一项研究工作，以前曾指导我们的一些患者进行临床试验。
该患者有哪些治疗选择
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考虑到他患有Ⅲa期疾病，需要全身和局部治疗。然而，根据纵隔疾病、COPD和肺功能下降的程度，有人认为他不能手术。随后，他被转介进行同步化疗和放射治疗。
在一个单站病患者中表现良好，有时我们采用新辅助化疗后切除，如果有N2个淋巴结，则随后进行术后放射治疗。在美国，许多病人接受新辅助化疗放疗，然后切除。如果我们按照国家综合癌症网络指南，这些患者和他们的提供者是平等的，其中很大程度上取决于早期是否能获得委员会认证的胸外科医师pe”
在术后仅用新辅助化疗而不是放化疗治疗患者的原因是为了降低辐射毒性，并可能减少对未受影响的肺和心脏的剂量，因为您只治疗纵隔。
大多数患者处于然而，IIIa病是用化学放射治疗的。这主要是由于疾病的严重程度和无法进行有意义的切除，以及其他并发症，如肺功能。
根据纵隔疾病和肺气肿的严重程度，患者的癌症被认为不能手术。他被转介考虑同时进行化疗和放疗。他接受顺铂/依托泊苷治疗，同时接受胸部放射治疗，随后的影像学检查显示部分反应，原发性和淋巴结病变缩小。
患者需要进一步治疗吗
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患者对放化疗耐受性较好。我相信新的护理标准，基于太平洋数据，是病人应该得到巩固后的免疫治疗。1
太平洋试验显示了什么
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太平洋试验是一项III期随机研究，其中接受过化学辐射的患者被登记，然后在治疗结束后随机分配给杜瓦卢单抗（Imfinzi）或安慰剂治疗12个月。
共有2个主要终点，无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）。患者两臂匹配良好，试验中PFS呈显著阳性。危险比为0.52，有利于杜瓦卢单抗。12个月时，PFS为56%，安慰剂组为35%。在18个月时，这一比例是44%，而不是27%。曲线看起来像是变平了，但我们在等待操作系统的数据。这应该在不久的将来的一次会议上提出。但是基于PFS的这种益处，我认为这是一种新的治疗标准。
你什么时候开始给你的病人服用杜瓦鲁单抗
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一般应尽快开始免疫治疗。这是基于太平洋试验的分析，在该试验中，患者在同时接受化学辐射后1至42天开始接受治疗。对于在最初2周内开始治疗的患者来说，有一种更好的生存率的趋势。我们会看看结果如何。但一般来说，如果病人身体好，没有毒性，我倾向于更早开始。但事实是，许多病人在化疗后确实有一些毒性。在现实世界中，我们会等上几个星期。
你如何跟踪这个病人
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在太平洋地区的研究中，患者每3个月定期接受CT扫描。我也会做同样的事情，然后跟着做，就像我对接受化疗放射治疗的病人一样。也许化疗和放疗后我不会马上做扫描，但也许要等到这3个月，然后在治疗的第一年用影像学方法跟踪他们2到3个月。然后[每4到6个月]随着我们对他们治疗的深入，
我认为重要的是要注意，不仅患者的PFS更少，而且他们还减少了中枢神经系统的复发。这是一个很大的好处。另外，我认为我们非常担心在化学辐射后给予免疫检查点抑制剂，因为它可能会加重肺炎。但总的来说，这是可以容忍的。三级肺炎的级别在两组之间没有显著差异。
您如何处理与杜瓦卢单抗相关的毒性
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需要认识潜在的毒性。这意味着要警惕一些微妙的症状，如呼吸急促、咳嗽和发烧。如果一个病人确实出现了肺部症状，那就意味着非均匀性肿瘤。但是，当然，对于鳞状细胞瘤患者，在PD-L1之后，我不认为需要进行超出这一范围的测试，除非临床情况表明。
您会考虑哪些治疗方案
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基于KEYNOTE-024，PD-L1高表达超过50%，他可以接受单药培溴珠单抗治疗，而不是化疗。2该研究显示患者PFS有显著改善，危险比为0.50。我觉得那真的很令人兴奋。有效率也提高了。
现在我们有数据显示所有接受化疗和培溴珠单抗治疗的患者，人们越来越接受化疗加免疫肿瘤治疗也可以适用于这些患者群体。我的看法是，如果病人没有危重病，单用培溴利珠单抗是非常合理的。然而，对于症状严重的患者，现在有几个试验支持化学免疫治疗。
是否有潜在的作用，辐射治疗，以解决他的呼吸困难和背痛症状？
绝对正确。如果他有疼痛的背部转移，他可以通过治疗疼痛来改善他的功能状态。此外，已经有一系列以及试验后分析表明，免疫检查点抑制剂在辐射后往往特别有效。这可能是由于新佐剂的出现或转移到免疫抑制程度较低的环境。
患者开始接受彭布罗珠单抗治疗。
在选择彭布罗珠单抗时，他的年龄和良好的表现状态因素如何
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以患者为中心的决策对患者保持独立性、降低毒性水平非常重要。然而，对于任何高PD-L表达的人，我认为单独考虑彭布罗利珠单抗是非常合理的。
考虑到他的银屑病关节炎是否需要采取预防措施
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绝对正确。关于毒性的讨论有很多不确定性，但仔细观察他是很重要的，以寻找症状的爆发。在所有这些病人中，自身免疫性疾病是很重要的。我们定期检查甲状腺功能，并定期要求一个长期和复杂的审查援助。从呼吸急促到腹泻，再到能量的变化，往往都是患者比我们最初预期的毒性更大的线索。
参考文献：
Antonia SJ，Villegas a，Daniel D等；太平洋研究人员。三期非小细胞肺癌放化疗后的杜瓦鲁单抗。英国医学杂志。2017；377（20）：1919-1929。doi:10.1056/NEJMoa1709937。Brahmer JR，Rodrí；guez Abreu D，Robinson AG等。KEYNOTE-024的最新分析：pembrolizumab与晚期非小细胞肺癌PD-L1 TPS和ge的铂类化疗的比较；50%。会议地点：国际肺癌研究协会第18届世界肺癌大会；2017年10月15-18日；日本横滨。摘要OA17.06
